Author: Компания "Референт"

Приложение 4
к Положению Банка России
от 1 апреля 2024 года N 837-П
"О правилах обязательного страхования
гражданской ответственности
владельцев транспортных средств"

(Форма)

(наименование страховщика, его почтовый адрес и средства связи)

СВЕДЕНИЯ
об обязательном страховании
гражданской ответственности владельцев транспортных
средств по договору обязательного страхования

(номер)

1. Страхователь: 		
(полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество^1 физического лица)
(дата рождения физического лица) | | (ИНН юридического лица)

(свидетельство о регистрации юридического лица либо документ, удостоверяющий личность) | | (серия) | | (номер)

2. Транспортное средство
Собственник: 		
(полное наименование юридического лица)
		
(фамилия, имя, отчество^1 физического лица)
(дата рождения физического лица) | | (ИНН юридического лица)

(свидетельство о регистрации юридического лица либо документ, удостоверяющий личность) | | (серия) | | (номер)

Марка, модель транспортного средства: 		
Идентификационный номер транспортного средства: 		

Документ о регистрации транспортного средства:
		
(паспорт транспортного средства, свидетельство о регистрации транспортного средства,
паспорт самоходной машины или аналогичный документ)
(серия) | | (номер) | | (дата выдачи)

Государственный регистрационный номер транспортного средства: 		.
3. Сведения о страховых случаях и страховых выплатах.
Договор заключен в отношении:
неограниченного количества лиц, допущенных к управлению транспортным средством |

лиц, допущенных к управлению транспортным средством |

		
^1 Отчество указывается при наличии.

Срок страхования

Срок, в течение которого владелец допущен к управлению транспортным средством

Фамилия, имя, отчество^1 владельцев, допущенных к управлению транспортным средством

Дата рождения

Води-
тельское удосто-
верение

Страховые выплаты, включая выданные направления на ремонт

Коэффициент КБМ на дату заключения договора

1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8

Страховщик | | ( | | )
| (подпись) | | (фамилия, имя, отчество^1) |

" | | " | | 20 | | г.
(дата составления)
М.П.

" | | " | | 20 | | г.
(дата выдачи)

		
^1 Отчество указывается при наличии.