Author: Компания "Референт"

УТВЕРЖДЕНА
постановлением Правительства
Российской Федерации
от 11 сентября 2024 г. N 1249

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
о распоряжении средствами материнского (семейного) капитала
на получение единовременной выплаты

Заявление о распоряжении средствами материнского (семейного) капитала
на получение единовременной выплаты

В |
| (наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации)

1. Сведения о заявителе

Фамилия |
Имя |
Отчество (при наличии) |
СНИЛС |

Сведения о документе, удостоверяющем личность
(вид, дата выдачи, реквизиты)

2. Сведения о представителе заявителя
(заполняется в случае, если заявление подается уполномоченным представителем заявителя)

Фамилия |
Имя |
Отчество (при наличии) |
СНИЛС |

Сведения о документе, удостоверяющем личность
(вид, дата выдачи, реквизиты)

Сведения о документе, подтверждающем полномочия представителя заявителя
(вид, дата выдачи, реквизиты)

3. Сведения о реквизитах счета в кредитной организации
для перечисления единовременной выплаты

Прошу выплатить единовременную выплату по следующим реквизитам счета в кредитной организации:
наименование |
кредитной организации |
БИК кредитной организации |
номер счета заявителя |

Дата " | | " | | 20 | | г. | Подпись заявителя |

Заявление и документы заявителя 		
(ф.и.о. заявителя (представителя заявителя)
зарегистрированы 		
(регистрационный номер заявления)

Принял | | |
| (дата приема заявления) | | (подпись специалиста)