Author: Компания "Референт"

Приложение N 2
к Административному регламенту Фонда
пенсионного и социального страхования
Российской Федерации по предоставлению
государственной услуги "Информирование
зарегистрированных лиц о состоянии
их индивидуальных лицевых счетов
в системе индивидуального
(персонифицированного) учета"

ФОРМА к вариантам 1 - 3

Запрос о предоставлении сведений, содержащихся в индивидуальном лицевом счете зарегистрированного лица

Сведения о заявителе:
фамилия: 		
имя: 		
отчество (при наличии): 		
дата рождения: | | . | | . | | г.
страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): 		
наименование документа, удостоверяющего личность: 		
серия, номер: 		
кем выдан: 		
дата выдачи: 		
номер телефона (с указанием кода): 		

Сведения о представителе заявителя:
фамилия, имя, отчество (при наличии): 		
дата рождения: | | . | | . | | г.
наименование документа, удостоверяющего личность: 		
серия, номер: 		
кем выдан: 		
дата выдачи: 		
наименование органа, выдавшего документ: 		
документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: 		
реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя (номер и дата):
номер телефона (с указанием кода): 		

Прошу предоставить сведения о состоянии индивидуального лицевого счета.

Способ получения результата Услуги:
| в территориальном органе Фонда

| в МФЦ (в случае подачи запроса через МФЦ)

| посредством Единого портала

| направить по указанному почтовому адресу |

Дата подачи запроса и подпись заявителя (представителя заявителя):
дата: | | . | | . | | г.
подпись: