Author: Компания "Референт"

(в ред. Решения Совета Евразийской
экономической комиссии от 22.04.2024 N 36)

(форма 10.5)

| В |
| | (наименование референтного органа
| по регистрации государства-члена
| Евразийского экономического союза)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о приведении регистрационного досье ветеринарного
лекарственного препарата в соответствие с требованиями
Правил регулирования обращения ветеринарных лекарственных
средств на таможенной территории Евразийского
экономического союза

(торговое наименование ветеринарного лекарственного препарата)
		
(международное непатентованное наименование (при наличии)
		
или общепринятое (группировочное) наименование)

Прошу подтвердить приведение регистрационного досье ветеринарного лекарственного препарата в соответствие с требованиями Правил регулирования обращения ветеринарных лекарственных средств на таможенной территории Евразийского экономического союза для обращения на территории государств-членов Евразийского экономического союза (отметить нужное):

| Республики Армения
| Республики Беларусь
| Республики Казахстан
| Кыргызской Республики
| Российской Федерации

1. Заявитель* 		
		
2. Правообладатель ветеринарного лекарственного препарата** 		

3. Сведения о ветеринарном лекарственном препарате:
3.1. Лекарственная форма, способы введения 		
		
3.2. Состав 		
(указать наименование и количественное содержание действующих веществ
(действующего вещества)
		
и перечисление вспомогательных веществ (вспомогательного вещества))
3.3. Фармакотерапевтическая группа 		
4. Производитель ветеринарного лекарственного средства*** 		
		
5. Место производства**** 		
		
6. Сведения о регистрации ветеринарного лекарственного препарата:
6.1. Регистрационные номера (номера регистрационных удостоверений):
		
(указывается регистрация в государствах-членах Евразийского экономического союза)
		
6.2. Дата регистрации ветеринарного лекарственного препарата: 		
		
(указывается дата начала и срок регистрации в государствах-членах Евразийского экономического союза)
6.3. Регистрация за рубежом 		
(указываются третьи страны, в которых зарегистрирован препарат,
		
дата начала и срок регистрации в каждой стране)
7. Гарантийное письмо от правообладателя ветеринарного лекарственного препарата о подтверждении достоверности сведений, указанных в заявлении, а также идентичности сведений, представленных в регистрационном досье ветеринарного лекарственного препарата, данным регистрационного досье о ранее 
зарегистрированном ветеринарном лекарственном препарате от " | | " | | 20 | | г.
прилагается в 1 экз. на 		 л.
8. Необходимость инициирования референтным органом по регистрации процедуры внесения изменений в акты органов Евразийского экономического союза в части установления максимально допустимых (допустимого) уровней (уровня) остаточного количества действующих веществ (действующего вещества) и (или) их (его) метаболитов (метаболита) ветеринарного лекарственного препарата, предназначенного для применения продуктивным животным (в том числе объектам аквакультуры животного происхождения) в сырье животного происхождения (далее - установление МДУ) (отметить нужное):

| Нет необходимости установления МДУ;
| Есть необходимость установления МДУ в значениях (значении)
(отметить нужное):

| "не допускаются (допускается)" (на уровне чувствительности аналитического метода);
| согласованные (согласованное) уполномоченным органом в области охраны здоровья человека

государства-члена Евразийского экономического союза (письмо от " | | " | | 20 | | г.
исх. N 		 и иные материалы включены в состав регистрационного досье ветеринарного лекарственного препарата).

| М.П. |
(подпись) | | (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя,
занимаемая должность)

Дата: " | | " | | 20 | | г.