Author: Компания "Референт"

(в ред. Решения Совета Евразийской экономической
комиссии от 22.04.2024 N 36)

(форма 10.6)

| В |
| | (наименование референтного органа
| по регистрации государства-члена
| Евразийского экономического союза)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о признании регистрации ветеринарного лекарственного препарата, зарегистрированного в Евразийском экономическом союзе в соответствии с правилами Союза

Прошу признать регистрацию ветеринарного лекарственного препарата 		
		
(торговое наименование ветеринарного лекарственного препарата)
		
(международное непатентованное наименование (при наличии) или общепринятое
		
(группировочное) наименование)
зарегистрированного на территории Евразийского экономического союза, для обращения на территории
		
(указать наименование государства-члена (государств-членов) признания)
1. Заявитель* 		
		
2. Правообладатель ветеринарного лекарственного препарата** 		

3. Сведения о ветеринарном лекарственном препарате:
3.1. Лекарственная форма, способы введения 		
		
3.2. Состав 		
(указать наименование и количественное содержание действующих веществ
(действующего вещества)
		
и перечисление вспомогательных веществ (вспомогательного вещества)
3.3. Фармакотерапевтическая группа: 		
4. Производитель ветеринарного лекарственного средства*** 		
		
5. Место производства**** 		
		
6. Сведения о регистрации ветеринарного лекарственного препарата:
6.1. Регистрационный номер: 		
(указывается регистрация в Евразийском экономическом союзе)
6.2. Дата регистрации ветеринарного лекарственного препарата: 		
		
(указывается регистрация в Евразийском экономическом союзе)
6.3. Регистрация за рубежом
		
(указываются третьи страны, в которых зарегистрирован препарат,
		
дата начала и срок регистрации в каждой стране)
7. Гарантийное письмо от правообладателя ветеринарного лекарственного препарата о подтверждении
достоверности сведений, указанных в заявлении, от " | | " | | 20 | | г.
прилагается в 1 экз. на 		 л.

| М.П. |
(подпись) | | (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя,
занимаемая должность)

Дата: " | | " | | 20 | | г.