Author: Компания "Референт"

Приложение N 6
к приказу Минэкономразвития России
от 29.11.2021 N 714

ФОРМА
ходатайства о возврате средств, поступивших в уплату пошлины (излишне уплаченной суммы пошлины) при осуществлении юридически значимых действий по продлению срока действия исключительного права на товарный знак, знак обслуживания, коллективный знак

ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ* | РЕГИСТРАЦИОННЫЙ N*

Ходатайство
о возврате средств, поступивших в уплату пошлины
(излишне уплаченной суммы пошлины) при осуществлении юридически значимых действий по продлению срока действия исключительного права на товарный знак, знак обслуживания, коллективный знак

В Федеральную службу
по интеллектуальной собственности
(Роспатент)
Бережковская наб., д. 30, корп. 1, Москва,
Г-59, ГСП-3, 125993,
Российская Федерация

АДРЕС ДЛЯ ПЕРЕПИСКИ С РОСПАТЕНТОМ:
(почтовый адрес, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) или полное наименование юридического лица, адрес места нахождения юридического лица)

ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ ЗАЯВЛЕНИЯ
(если известна правообладателю)

РЕГИСТРАЦИОННЫЙ N ЗАЯВЛЕНИЯ
(если известен правообладателю)

| | товарный знак, знак обслуживания |
| | коллективный знак |
государственная регистрация N |

ПРАВООБЛАДАТЕЛЬ
(указываются полное наименование юридического лица, адрес места нахождения юридического лица или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица и адрес места жительства физического лица, название страны)

ИДЕНТИФИКАТОРЫ ПРАВООБЛАДАТЕЛЯ:
ОГРН:
ОГРНИП:
ИНН:
КПП:
СНИЛС:

Телефон: | Факс: | E-mail: | КОД страны:
ПРЕДСТАВИТЕЛЬ ПРАВООБЛАДАТЕЛЯ | Является
Указанное ниже лицо назначено правообладателем и уполномочено вести переписку и совершать все необходимые действия, связанные с данным ходатайством или являющегося таковым в силу закона. | | | патентным поверенным
| | | иным представителем

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии):

Телефон:
Факс:
Электронная почта:

Адрес: |

Срок представительства
(заполняется в случае назначения иного представителя без представления доверенности)

Регистрационный номер (регистрационные номера) патентного поверенного (патентных поверенных)

СВЕДЕНИЯ О ПЛАТЕЛЬЩИКЕ
(указываются фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) или наименование юридического лица)

Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем уплату пошлины:

Для российского юридического лица:
ИНН:
КПП:

Для иностранного юридического лица:
(идентификаторы указываются в одном из двух сочетаний)
КИО (если имеется):
КПП (если имеется):

Для российского индивидуального предпринимателя:
ИНН:

ИНН или его аналог в иностранном государстве (если имеется):
КПП (если имеется):

Для российского физического лица:
ИНН:
СНИЛС:
Вид, серия и номер документа, удостоверяющего

Для иностранного физического лица:
ИНН:
СНИЛС:
Вид, серия и номер документа, удостоверяющего личность плательщика:

личность плательщика: | | | Гражданство (по общероссийскому классификатору стран мира):
| | | | Без гражданства
Прошу перечислить излишне уплаченные мною средства
в размере | | руб. по платежному документу N | | от | | .
Средства прошу перечислить на мой лицевой счет N |
Банк получателя |
| (полное наименование)
Адрес банка |
Корреспондентский счет |
БИК |
ИНН |
Расчетный счет |
Получатель |

Правообладатель указывает номер делопроизводства, если доверенность или ее копия была представлена к другому заявлению или ходатайству
N

Перечень прилагаемых документов: | Количество листов | Количество экземпляров
| | документ, подтверждающий уплату пошлины | |
(представляется по инициативе правообладателя) | |
| | доверенность, удостоверяющая полномочия | |
представителя | |
| | реквизиты банковского счета правообладателя | |
(представляются по инициативе правообладателя) | |
| | другой документ | | | |
| (указать какой) | | |

Правообладателю известно, что в соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2021, N 27, ст. 5159) (далее - Федеральный закон от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ) Роспатент и подведомственное ему федеральное государственное бюджетное учреждение "Федеральный институт промышленной собственности" (ФИПС) осуществляют обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в ходатайстве, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.
Правообладатель подтверждает наличие согласия других субъектов персональных данных, указанных в ходатайстве (за исключением согласия представителя), на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем ходатайстве, в Роспатенте и ФИПС в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ.
Правообладатель подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящем ходатайстве.

Подпись | Дата
(Подпись, фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) правообладателя (правообладателей), или представителя правообладателя (правообладателей), или иного уполномоченного лица с указанием должности лица (при наличии), подписавшего настоящее ходатайство (для юридических лиц), дата подписи (при подписании от имени юридического лица подпись его руководителя или иного лица, уполномоченного на это в соответствии с законом и (или) учредительными документами, удостоверяется печатью при наличии).
*Заполняется Роспатентом.