Author: Компания "Референт"

Приложение
к Правилам ведения и использования
единого реестра лиц, в отношении
которых применяется пробация

(форма)

ЗАЯВКА
на создание учетной записи (электронного ключа)
в едином реестре лиц, в отношении которых применяется пробация

Прошу создать учетную запись:

Наименование органа или организации
(с указанием идентификационного номера налогоплательщика), уполномоченных на внесение информации, подлежащей включению в единый реестр лиц, в отношении которых применяется пробация, и имеющих доступ к единому реестру лиц, в отношении которых применяется пробация

Фамилия, имя, отчество (при наличии) сотрудника (гражданина) (с указанием страхового номера индивидуального лицевого счета), уполномоченного на внесение информации, подлежащей включению в единый реестр лиц, в отношении которых применяется пробация, и имеющего доступ к единому реестру лиц, в отношении которых применяется пробация, должность, телефон |
Наименование, дата и номер соглашения, заключенного с субъектом пробации с целью оказания содействия в ресоциализации, социальной адаптации, социальной реабилитации лиц, в отношении которых применяется пробация |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) непосредственного руководителя органа или организации, должность, телефон |
Вид информации, подлежащей включению в единый реестр лиц, в отношении которых применяется пробация, в целях оказания содействия в ресоциализации, социальной адаптации, социальной реабилитации лиц, в отношении которых применяется пробация |

Срок использования единого реестра лиц, в отношении которых применяется пробация
(не может превышать срока окончания действия соглашения, заключенного с субъектом пробации с целью оказания содействия в ресоциализации, социальной адаптации, социальной реабилитации лиц, в отношении которых применяется пробация (при его наличии)

| | | | " | | " | | 202 | | г.
(ф.и.о. руководителя органа или организации, подавшей заявку) | | (подпись) | | | | | (дата) | | |

О персональной ответственности за разглашение сведений, ставших известными при получении доступа к единому реестру лиц, в отношении которых применяется пробация, в том числе при работе с персональными данными и сведениями, составляющими врачебную тайну, предупрежден (предупреждена).

| | | | " | | " | | 202 | | г.
(ф.и.о. сотрудника) | | (подпись) | | | | | (дата) | | |

Выполнено | | |
| (предоставленное имя пользователя) | | (адрес электронной почты)

Должностное лицо
оператора единого реестра
лиц, в отношении которых
применяется пробация

| (подпись) | | (ф.и.о.)

Дата " | | " | | 202 | | г.