Author: Компания "Референт"

Приложение N 1
к Правилам предоставления и оплаты
услуг по санаторно-курортному лечению,
медицинской реабилитации лиц, указанных
в части 10 статьи 7 Федерального закона
"О бюджете Фонда пенсионного и социального
страхования Российской Федерации
на 2025 год и на плановый период
2026 и 2027 годов", в центрах
реабилитации Фонда пенсионного
и социального страхования
Российской Федерации

(форма)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении услуг по санаторно-курортному лечению,
медицинской реабилитации в центре реабилитации
Фонда пенсионного и социального страхования
Российской Федерации

В 		
(наименование территориального органа Фонда пенсионного
и социального страхования Российской Федерации)

Сведения о заявителе
		
(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Адрес проживания 		
Документ, удостоверяющий личность
наименование документа 		
серия | | номер |
кем и когда выдан 		
Дата и место рождения 		
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) 		
Телефон 		
адрес электронной почты (при наличии) 		

Прошу (нужное отметить):

| направить на санаторно-курортное | | направить на медицинскую
| лечение | | реабилитацию

(длительность санаторно-курортного лечения
не более 21 дня)

Прошу сообщить о принятом решении на адрес электронной почты/иным способом (указать) (в случае подачи заявления на бумажном носителе).
Предпочтительный способ информирования о принятом решении:

(дата) | | (подпись заявителя)