Author: Компания "Референт"

Приложение N 2
к Правилам предоставления и оплаты
услуг по санаторно-курортному лечению,
медицинской реабилитации лиц, указанных
в части 10 статьи 7 Федерального закона
"О бюджете Фонда пенсионного и социального
страхования Российской Федерации
на 2025 год и на плановый период
2026 и 2027 годов", в центрах
реабилитации Фонда пенсионного
и социального страхования
Российской Федерации

(форма)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о компенсации расходов на проезд к месту прохождения
санаторно-курортного лечения, медицинской реабилитации
в центре реабилитации Фонда пенсионного и социального
страхования Российской Федерации и обратно

В 		
(наименование территориального органа Фонда пенсионного
и социального страхования Российской Федерации)

Сведения о заявителе
		
(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Адрес проживания 		
Документ, удостоверяющий личность
наименование документа 		
серия | | номер |
кем и когда выдан 		
Дата и место рождения 		
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) 		
Телефон 		
адрес электронной почты (при наличии) 		

Прошу осуществить компенсацию фактических расходов на проезд к месту прохождения санаторно-курортного лечения/медицинской реабилитации.
Выплату денежных средств (компенсацию) прошу осуществить (нужное отметить):

| через кредитную организацию на лицевой счет N |
в 		
(наименование банка, кредитной организации)
| на платежную карту N |

Проездные документы прилагаю:

N
п/п

Наименование проездного документа

Количество проездных
документов

Прошу сообщить о принятом решении на адрес электронной почты/иным способом (указать) (в случае подачи заявления на бумажном носителе).
Предпочтительный способ информирования о принятом решении:

(дата) | | (подпись заявителя)