Author: Компания "Референт"

Приложение N 2
к Административному регламенту
Фонда пенсионного и социального
страхования Российской Федерации
по предоставлению государственной
услуги "Информирование граждан
о размере материнского (семейного)
капитала (его оставшейся части)"

Форма к вариантам 1 - 4

Запрос об информировании о размере материнского (семейного) капитала
(его оставшейся части) в виде выписки из федерального регистра лиц, имеющих право на дополнительные меры государственной поддержки

Сведения о заявителе:
фамилия: 		
имя: 		
отчество (при наличии): 		
дата рождения: | | . | | . | | г.
страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): 		
наименование документа, удостоверяющего личность: 		
серия, номер: 		
кем выдан: 		
дата выдачи: 		
номер телефона (с указанием кода): 		

Сведения о представителе заявителя:
фамилия, имя, отчество (при наличии): 		
дата рождения: | | . | | . | | г.
наименование документа, удостоверяющего личность: 		
серия, номер: 		
кем выдан: 		
дата выдачи: 		
документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: 		
реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя
(номер и дата): 		
номер телефона (с указанием кода): 		

Прошу выдать мне выписку из федерального регистра лиц, имеющих право на дополнительные меры государственной поддержки (указать нужное):

| на бумажном носителе

| в форме электронного документа

Способ получения выписки из федерального регистра лиц, имеющих право на дополнительные меры государственной поддержки (указать нужное):

| в Социальном фонде России, в территориальном органе СФР

| посредством Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций) (в случае
подачи запроса посредством Единого портала)
| в МФЦ (в случае подачи запроса через МФЦ)

| посредством почтовой связи (простое или заказное почтовое отправление с уведомлением о
вручении) по указанному почтовому адресу 		

Дата подачи запроса и подпись заявителя (представителя заявителя):
дата: | | . | | . | | г.
подпись: