Author: Компания "Референт"

УТВЕРЖДЕНА
приказом Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 27 ноября 2024 г. N 637н

Форма

СПРАВКА
о среднем заработке, исчисленном работодателем
для назначения пособия по безработице

Дата выдачи | | N |

1. Данные о работодателе.

Полное наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество
(при наличии) физического лица, в том числе индивидуального предпринимателя 		

Адрес в пределах места нахождения организации (обособленного подразделения), адрес места 
жительства физического лица, в том числе индивидуального предпринимателя 		

		

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) 		

Код причины постановки на учет (КПП) 		

Номер телефона 		

2. Данные о работнике.

Фамилия, имя, отчество (при наличии) 		

Данные паспорта или иного документа, удостоверяющего личность:

серия | | , номер | | , кем и когда выдан |

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания):

субъект Российской Федерации 		

район, город (населенный пункт) 		

улица 		

дом | | корпус | | квартира |

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) 		

Период работы (службы) у работодателя:

с | | | | г. | по | | | | г.

В течение 12 календарных месяцев, предшествовавших месяцу увольнения, у работника имелись:

отпуск по беременности и родам:

с | | | | г. | по | | | | г.

отпуск по уходу за ребенком:

с | | | | г. | по | | | | г.

отпуск без сохранения заработной платы продолжительностью 9 месяцев и более:

с | | | | г. | по | | | | г.

Средний заработок, исчисленный в соответствии с Порядком исчисления среднего заработка для назначения пособия по безработице, утвержденным приказом Министерства труда и социальной
защиты Российской Федерации от 13 февраля 2024 г. N 57н (зарегистрирован Министерством
юстиции Российской Федерации 21 марта 2024 г., регистрационный N 77585), составил

		 рублей
(сумма цифрами и прописью)

Руководитель организации (обособленного подразделения),
физическое лицо, в том числе индивидуальный предприниматель

(должность) | | (подпись) | | (фамилия, имя, отчество (при наличии)

М.П.
(при наличии)