Author: Компания "Референт"

Приложение N 3
к приказу МВД России
от 10.12.2020 N 856
(в ред. Приказа МВД РФ от 22.10.2024 N 628)

ФОРМА

Заявление
о снятии иностранного гражданина
или лица без гражданства с регистрации по месту жительства

В |
| (наименование подразделения по вопросам
миграции)

Прошу снять 		
(фамилия, имя, отчество (при их наличии), дата рождения (число, месяц, год),
		
гражданство подданство)

с регистрации по месту жительства по адресу: 		
(адрес места жительства иностранного гражданина
		
или лица без гражданства - субъект Российской Федерации, муниципальное образование (федеральная территория),
		
городское и сельское поселение (при наличии), внутригородской район (при наличии), межселенная
		
территория (при наличии), населенный пункт (при наличии), элемент планировочной структуры (при наличии),
		
элемент улично-дорожной сети, помещение (при наличии), помещение в пределах квартиры (при наличии)

Основание для снятия с регистрации по месту жительства: 		
		
(одно из оснований, предусмотренных подпунктом "в" пункта 37
		
Правил осуществления миграционного учета иностранных граждан и лиц без гражданства
		
в Российской Федерации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации
		
от 15 января 2007 г. N 9)

Наименование и реквизиты документа, подтверждающего основание для снятия с учета
по месту пребывания, реквизиты записи акта о смерти (номер записи акта, дата записи
акта, наименование уполномоченного органа Российской Федерации, которым
произведена государственная регистрация акта гражданского состояния, в случае
государственной регистрации смерти уполномоченным органом Российской Федерации):

		

Оборотная сторона

Сведения о физическом лице, являющемся заявителем, или представителе юридического
лица: 		
Фамилия, имя, отчество (при их наличии): 		

Документ, удостоверяющий личность: 		
(наименование, серия и номер документа,
		
кем и когда выдан, срок действия (в случае ограничения срока действия документа)
		
Место жительства: 		
(субъект Российской Федерации, муниципальное образование (федеральная территория),
		
городское и сельское поселение (при наличии), внутригородской район (при наличии), межселенная
		
территория (при наличии), населенный пункт (при наличии), элемент планировочной структуры (при наличии),
		
элемент улично-дорожной сети (при наличии), здание (строение), сооружение, помещение (при наличии), помещение
		
в пределах квартиры (при наличии)

Номер телефона (при наличии) | | | | | | | | | | | |

Вид и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя
юридического лица: 		

		
Сведения о юридическом лице:
Наименование юридического лица: 		
		
Адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического лица:
		
(субъект Российской Федерации, муниципальное образование (федеральная
		
территория), городское и сельское поселение (при наличии), внутригородской район (при наличии),
		
межселенная территория (при наличии), населенный пункт (при наличии), элемент планировочной
		
структуры (при наличии), элемент улично-дорожной сети (при наличии), здание (строение), сооружение)

Идентификационный номер налогоплательщика:

Дата | | |
| (дд/мм/гггг) | | (подпись физического лица, являющегося заявителем, или представителя юридического лица)