Author: Компания "Референт"

Приложение N 2
к Порядку формирования и изменения
перечня объектов размещения твердых
коммунальных отходов на территории
субъекта Российской Федерации,
утвержденному приказом
Минприроды России
от 19 октября 2021 г. N 765
(в ред. Приказа Минприроды РФ от 13.11.2024 N 659)

Рекомендуемый образец

(наименование уполномоченного исполнительного органа
субъекта Российской Федерации)

N | | | дата |

ЗАЯВЛЕНИЕ
о включении объекта размещения твердых коммунальных
отходов, введенного в эксплуатацию до 1 января 2019 г.
и не имеющего документации, предусмотренной
законодательством Российской Федерации, в перечень объектов
размещения твердых коммунальных отходов на территории
субъекта Российской Федерации

(полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического лица/фамилия,
имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)
находящееся (находящийся) 		,
(для юридического лица - адрес, для индивидуального
предпринимателя - место жительства)
контактный телефон 		,

от " | | " | | N | | ;
дата государственной регистрации юридического лица/индивидуального предпринимателя
от " | | " | | N | | ;
дата постановки на учет в налоговом органе, идентификационный номер налогоплательщика
от " | | " | | N | | ;
основной государственный регистрационный номер записи и дата ее внесения в Единый
государственный реестр юридических лиц, Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

код в соответствии с общероссийским классификатором предприятий
и организаций 		;
в лице 		;
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность заявителя (при наличии) или
его уполномоченного представителя)
просит включить в перечень объектов размещения твердых коммунальных отходов
на территории субъекта Российской Федерации (далее - Объект)

		;
(наименование Объекта)
на срок до 		.

Предлагаемый Объект имеет следующие характеристики:

N п/п | Наименование строки | Содержание строки
1 | 2 | 3
1 | Наименование Объекта |
2 | Наименование Объекта, место нахождения Объекта (адрес, код территории в соответствии с общероссийским классификатором территорий муниципальных образований, координаты (в системе координат, используемой для ведения Единого государственного реестра недвижимости) |
3 | Информация об отсутствии Объекта в государственном реестре объектов размещения отходов |
4 | Информация об отсутствии Объекта в границах населенного пункта |
5 | Ближайший населенный пункт по отношению к Объекту (км); |
6 | Расстояние от Объекта до жилой застройки, объектов образовательного и медицинского назначения, спортивных сооружений открытого типа, организаций отдыха детей и их оздоровления, зон рекреационного назначения и территорий, предназначенных для ведения садоводства (км) |
7 | Площадь (м2) и кадастровый(-е) номер(-а) земельного(-ых) участка(-ов), на котором(-ых) расположен Объект |
8 | Масса отходов размещенных на Объекте, в том числе твердых коммунальных отходов, на 1 число месяца подачи заявления (тонн) |
9 | Остаточная вместимость Объекта (тонн) |
10 | Масса твердых коммунальных отходов, предлагаемых к размещению на Объекте до окончания срока его использования (тонн/год) |
11 | Способ размещения твердых коммунальных отходов на Объекте, а также способ размещения твердых коммунальных отходов, используемый на Объекте до подачи заявления |
12 | Реквизиты лицензии на деятельность по сбору, транспортированию, обработке, утилизации, обезвреживанию, размещению отходов I - IV классов опасности (при наличии) |
13 | Информация о системах защиты окружающей среды, применяемых на Объекте, или об отсутствии применяемых на Объекте систем защиты окружающей среды |
14 | Оценочная стоимость проводимых работ по рекультивации земель (руб.), а также сведения об источниках финансирования проведения таких работ |

Дата начала и завершения рекультивации земельного участка, на котором расположен Объект,
после завершения осуществления на Объекте деятельности по размещению твердых
коммунальных отходов: 		.

Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем заявлении и приложениях к нему, подтверждаю:

(должность заявителя) (при наличии) | | (подпись заявителя) | | (Ф.И.О. заявителя)

М.П. (при наличии)

" | | " | | 20 | | г.