Author: Компания "Референт"

Приложение N 2
к Административному регламенту Фонда
пенсионного и социального страхования
Российской Федерации по предоставлению
государственной услуги "Прием заявлений
для размещения в государственной
информационной системе "Единая
централизованная цифровая платформа
в социальной сфере" сведений
о транспортном средстве, управляемом
инвалидом, или транспортном средстве,
перевозящем инвалида
и (или) ребенка-инвалида"

ФОРМА к вариантам 1 - 4

Заявление для размещения в государственной информационной системе "Единая централизованная цифровая платформа в социальной сфере" сведений о транспортном
средстве, управляемом инвалидом, или транспортном средстве, перевозящем инвалида и (или) ребенка-инвалида

Сведения об инвалиде/ребенке-инвалиде:
фамилия, имя, отчество (при наличии): 		
страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): 		
наименование документа, удостоверяющего личность: 		
серия и номер документа: 		
кем выдан: 		
дата выдачи: | | . | | . | | г.
дата и место рождения: 		

Прошу разместить в государственной информационной системе "Единая
централизованная цифровая платформа в социальной сфере" сведения о транспортном
средстве:
государственный регистрационный знак транспортного средства: 		
марка и (или) модель (коммерческое наименование) транспортного средства (если они были
присвоены изготовителем транспортного средства): 		
дата и время начала фактической эксплуатации транспортного средства: 		
дата и время окончания фактической эксплуатации транспортного средства: 		

Сведения о представителе заявителя:
фамилия, имя, отчество (при наличии): 		
наименование документа, удостоверяющего личность: 		
серия, номер: 		
кем выдан: 		
дата выдачи: 		
документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: 		
выдан (наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи): 		

Сведения о законном представителе заявителя:
фамилия, имя, отчество (при наличии): 		
страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): 		
наименование документа, удостоверяющего личность: 		
серия, номер: 		
кем выдан: 		
дата выдачи: | | . | | . | | г.
документ, подтверждающий полномочия законного представителя заявителя: 		
выдан (наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи): 		

Я ознакомлен, что в случае подачи данного заявления ранее размещенные сведения о
транспортном средстве в государственной информационной системе "Единая централизованная
цифровая платформа в социальной сфере" будут неактуальными.

О ходе и результатах рассмотрения данного заявления прошу проинформировать по
электронной почте:
адрес электронной почты: 		
дата подачи заявления: | | . | | . | | г.
подпись инвалида/представителя: