Author: Компания "Референт"

Приложение N 3
к Административному регламенту Фонда
пенсионного и социального страхования
Российской Федерации по предоставлению
государственной услуги "Информирование
граждан об отнесении к категории граждан
предпенсионного возраста"

ФОРМА к вариантам 1 - 3

Запрос гражданина о предоставлении сведений об отнесении к категории граждан предпенсионного возраста

Сведения о заявителе:
фамилия: 		
имя: 		
отчество (при наличии): 		
дата рождения: | | . | | . | | г.
страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): 		
наименование документа, удостоверяющего личность: 		
серия, номер: 		
кем выдан: 		
дата выдачи: 		
номер телефона (с указанием кода): 		

Сведения о представителе заявителя:
фамилия, имя, отчество (при наличии): 		
дата рождения: | | . | | . | | г.
наименование документа, удостоверяющего личность: 		
серия, номер: 		
кем выдан: 		
дата выдачи: 		
наименование органа, выдавшего документ: 		
документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: 		
реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя
(номер и дата): 		
номер телефона (с указанием кода): 		

Прошу предоставить сведения об отнесении к категории граждан предпенсионного возраста.

Способ получения результата Услуги:
| в территориальном органе Фонда

| посредством Единого портала

| в МФЦ (в случае подачи запроса через МФЦ)

| посредством почтовой связи по адресу |

| по адресу электронной почты |

Дата подачи запроса и подпись заявителя (представителя заявителя):
дата: | | . | | . | | г.

подпись: