Author: Компания "Референт"

Приложение N 1
к Правилам государственной регистрации
и перерегистрации предельных отпускных
цен производителей на лекарственные
препараты, включенные в перечень жизненно
необходимых и важнейших лекарственных
препаратов для медицинского применения

(форма)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о государственной регистрации предельных отпускных цен производителей
на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых
и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения

(наименование заявителя^1, адрес, адрес электронной почты)
(наименование держателя или владельца регистрационного удостоверения лекарственного препарата^2, адрес, адрес электронной почты)

N п/п

Стадия производства

Производитель (наименование)

Адрес

Страна

Для российских юридических лиц - идентификационный номер налогоплательщика, для иностранных юридических лиц – 
код налогоплательщика в стране регистрации (инкорпорации) или его аналог

Наименование регистрирующего органа

Регистрационный номер

1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8

N п/п

Номер регистра-
ционного удостоверения лекарственного препарата^3

Международное непатентованное (или химическое, или группиро-
вочное) наименование^4

Торговое наименование

Лекарственная форма, дозировка, комплектность

Общее количество
во вторичной (потребитель-
ской) упаковке

Предельная отпускная цена производителя за потребительскую упаковку^5 без учета налога на добавленную стоимость (рублей)

Штриховой код, нанесенный на вторичную (потреби-
тельскую) упаковку

Код анатомо-терапевтическо-химической классификации

Код единой Товарной номенклатуры внешнеэкономи-
ческой деятельности Евразийского экономического союза^6

1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10

Заявитель | | | | |
| (должность) | | (подпись) | | (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Контактные данные | | |
| (номер телефона) | | (адрес электронной почты)

^1 Под заявителем понимается держатель или владелец регистрационного удостоверения лекарственного препарата или уполномоченное им лицо, представляющие в Министерство здравоохранения Российской Федерации настоящее заявление.
^2 Под лекарственным препаратом понимается лекарственный препарат, включенный в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения.
^3 Указываются сведения о регистрационном удостоверении лекарственного препарата, выданном в соответствии с законодательством Российской Федерации, и (или) о регистрационном удостоверении, выданном в соответствии с Правилами регистрации и экспертизы лекарственных средств для медицинского применения, утвержденными решением Совета Евразийской экономической комиссии от 3 ноября 2016 г. N 78 "О Правилах регистрации и экспертизы лекарственных средств для медицинского применения".
^4 В случае отсутствия международного непатентованного наименования в регистрационном удостоверении лекарственного препарата указывается наименование лекарственного препарата, предусмотренное перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения.
5 В случаях, предусмотренных пунктом 28 Правил государственной регистрации и перерегистрации предельных отпускных цен производителей на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 8 апреля 2025 г. N 462 "О государственном регулировании цен на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения", дополнительно указывается форма выпуска лекарственного препарата, с учетом которой рассчитывается предельная отпускная цена производителя за потребительскую упаковку лекарственного препарата.
^6 Утверждена решением Совета Евразийской экономической комиссии от 14 сентября 2021 г. N 80 "Об утверждении единой Товарной номенклатуры внешнеэкономической деятельности Евразийского экономического союза и Единого таможенного тарифа Евразийского экономического союза, а также об изменении и признании утратившими силу некоторых решений Совета Евразийской экономической комиссии".