Author: Компания "Референт"

Приложение N 2
к Правилам ведения государственного
реестра предельных отпускных цен
производителей на лекарственные
препараты, включенные в перечень жизненно
необходимых и важнейших лекарственных
препаратов для медицинского применения

(форма)

ЗАЯВЛЕНИЕ

об исключении сведений из государственного реестра предельных отпускных цен производителей на лекарственные
препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов
для медицинского применения, в связи с отсутствием лекарственного препарата в обращении на территории
Российской Федерации, и (или) истечением срока годности зарегистрированного в Российской Федерации
лекарственного препарата, срок действия регистрационного удостоверения которого истек, и (или) истечением срока
годности последней введенной в гражданский оборот в Российской Федерации партии лекарственного препарата
на основании сведений, размещаемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения
на официальном сайте в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"

(наименование заявителя^1, адрес, адрес электронной почты)
(наименование держателя или владельца регистрационного удостоверения лекарственного препарата^2, адрес, адрес электронной почты)

(основание, в соответствии с которым осуществляется исключение сведений из государственного реестра предельных отпускных цен производителей
на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения, в соответствии с абзацами вторым, шестым и седьмым пункта 10 Правил ведения государственного реестра предельных отпускных цен производителей на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 8 апреля 2025 г. N 462 "О государственном регулировании цен на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения")

N п/п

Стадия производства

Производитель (наименование)

Адрес

Страна

Для российских юридических лиц - идентификационный номер налогоплательщика, для иностранных юридических лиц - код налогоплательщика в стране регистрации (инкорпорации)
или его аналог

Наименование регистрирующего органа

Регистрационный номер

1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8

N п/п

Номер регистра-
ционного удостоверения лекарственного препарата^3

Международное непатентованное (или химическое, или группиро-
вочное) наименование^4

Торговое наименование

Лекарственная форма, дозировка, комплектность

Общее количество
во вторичной (потребитель-
ской) упаковке

Предельная отпускная цена производителя за потребительскую упаковку^5 без учета налога на добавленную стоимость (рублей)

Штриховой код, нанесенный на вторичную (потреби-
тельскую) упаковку

Код анатомо-терапевтическо-химической классификации

Код единой Товарной номенклатуры внешне-
экономической деятельности Евразийского экономического союза^6

1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10

Уполномоченное лицо | | | | |
| (должность) | | (подпись) | | (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Контактные данные | | |
| (номер телефона) | | (адрес электронной почты)

^1 Под заявителем понимается держатель или владелец регистрационного удостоверения лекарственного препарата или уполномоченное им лицо, представляющие в Министерство здравоохранения Российской Федерации настоящее заявление.
^2 Под лекарственным препаратом понимается лекарственный препарат, включенный в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения.
^3 Указываются сведения о регистрационном удостоверении лекарственного препарата, выданном в соответствии с законодательством Российской Федерации, и (или) о регистрационном удостоверении, выданном в соответствии с Правилами регистрации и экспертизы лекарственных средств для медицинского применения, утвержденными решением Совета Евразийской экономической комиссии от 3 ноября 2016 г. N 78 "О Правилах регистрации и экспертизы лекарственных средств для медицинского применения".
^4 В случае отсутствия международного непатентованного наименования в регистрационном удостоверении лекарственного препарата указывается наименование лекарственного препарата, предусмотренное перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения.
^5 В случаях, предусмотренных пунктом 28 Правил государственной регистрации и перерегистрации предельных отпускных цен производителей на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 8 апреля 2025 г. N 462 "О государственном регулировании цен на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения", дополнительно указывается форма выпуска лекарственного препарата, с учетом которой рассчитывается предельная отпускная цена производителя за потребительскую упаковку лекарственного препарата.
^6 Утверждена решением Совета Евразийской экономической комиссии от 14 сентября 2021 г. N 80 "Об утверждении единой Товарной номенклатуры внешнеэкономической деятельности Евразийского экономического союза и Единого таможенного тарифа Евразийского экономического союза, а также об изменении и признании утратившими силу некоторых решений Совета Евразийской экономической комиссии".