Title: Приложение 1
Author: Maltceva
Company: Referent

Типовая межотраслевая форма N ЭСМ-5 

Утверждена 
Постановлением 
Госкомстата России 
от 28 ноября 1997 г. N 78 

| | | | | Коды
| | Форма по ОКУД | | 0340005
| | | по ОКПО | |
Организация | | | | |
| наименование, адрес, номер телефона | | | |

КАРТА N _______ УЧЕТА РАБОТЫ СТРОИТЕЛЬНОЙ МАШИНЫ (МЕХАНИЗМА) 

Машина | | | | | Дата составления | Код вида операции | Структурное подразделение | Единица измерения | Выработано (отработано)
| (наименование) | | | | | | |
Марка | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | по норме | фактически
Инвентарный номер | | | | | | | | | |
Заводской номер | | | | | | | | | |
Год выпуска машины | | | | | | | | | |

Период работы | Номер рапорта (путевого листа) | Сменность | Количество дней | Отработано машиночасов | Простои по причинам, ч | Время работы двигателя (для самоходных машин), ч | Пробег, км
| | | пребывания в хозяйстве | в работе | выходных и праздничных | | неисправность машины | техническое обслуживание | внеплановый ремонт | отсутствие горюче - смазочных материалов | перебазирование и переоборудование машины | отсутствие машиниста | отсутствие материалов и конструкций | отсутствие фронта работ | необеспеченность подъездных путей | отсутствие силовой энергии и освещения | недостаток транспортных средств | прочие | всего | |
с | по | | | | | | | код причины простоев | | |
| | | | | | | | 01 | 02 | 03 | 04 | 05 | 06 | 07 | 08 | 09 | 10 | 11 | 12 | | |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23

Оборотная сторона формы N ЭСМ-5 

Период работы | Номер рапорта (путевого листа) | Выполненные работы | Единица измерения | Объем выполненных работ
с | по | | наименование | код | наименование | код | всего | в том числе комплексно - механизированным способом
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9

Руководитель подразделения | | | | |
| должность | | подпись | | расшифровка подписи