Author: Компания "Референт"

Приложение
к Правилам по охране труда при
проведении работ в метрополитене,
утвержденным приказом
Минтруда России
от 13 октября 2020 г. N 721н

Рекомендуемый образец

НАРЯД-ДОПУСК N |
НА ПРОИЗВОДСТВО РАБОТ С ПОВЫШЕННОЙ ОПАСНОСТЬЮ
		
(наименование организации)

1. Наряд

1.1. Производителю работ 		
(должность, наименование подразделения, фамилия и инициалы)
с бригадой в составе 		 человек поручается произвести следующие работы: 		
		
(содержание, характеристика, место производства и объем работ)

1.2. При подготовке и производстве работ обеспечить следующие меры безопасности:

1.3. Начать работы: | в | | час. | | мин. " | | " | | 20 | | г.

1.4. Окончить работы: | в | | час. | | мин. " | | " | | 20 | | г.

1.5. Наряд выдал 		
		
(наименование должности, фамилия и инициалы, подпись)

1.6. С условиями производства работ ознакомлен, наряд-допуск получил:

производитель работ | | " | | " | | 20 | | г. |
| (подпись) | | | | | | | | (фамилия и инициалы)

2. Допуск

2.1. Инструктаж по охране труда 		

(указать краткое содержание инструктажа: меры безопасности при выполнении предстоящих работ/наименования или номера инструкций, программ)

проведен бригаде в составе 		 человек, в том числе:

N 
пп

Фамилия, инициалы

Профессия
(должность)

Подпись лица, получившего инструктаж

Подпись лица, проводившего инструктаж

2.2. Мероприятия, обеспечивающие безопасность производства работ, выполнены. Производитель
работ и члены бригады с особенностями работ ознакомлены. Объект подготовлен к производству
работ.

Допускающий к работе | | " | | " | | 20 | | г.
| (подпись) | | | | | | |

2.3. Подготовку рабочих мест проверил. Разрешаю приступить к производству работ.

Руководитель работ | | " | | " | | 20 | | г.
| (подпись) | | | | | | |

3. Оформление ежедневного допуска
к производству работ

3.1. 
Оформление начала производства работ | Оформление окончания работ

Начало работ (дата, время)

Подпись производителя работ

Подпись допускающего

Окончание 
работ (дата, 
время)

Подпись производителя работ

Подпись допускающего

3.2. Работы завершены, рабочие места убраны, работники с места производства работ выведены.

Наряд-допуск закрыт | в | | час. | | мин. " | | " | | 20 | | г.

Производитель работ | | " | | " | | 20 | | г.
| (подпись) | | | | | | |

Руководитель работ | | " | | " | | 20 | | г.
| (подпись) | | | | | | |

Примечание.

Наряд-допуск оформляется в двух экземплярах: первый выдается производителю работ, второй - допускающему к работам. В случае, когда допускающий к работам в организации производства работ не участвует, второй экземпляр наряда-допуска остается у руководителя работ.