Author: Компания "Референт"

Приложение N 4
к Правилам по охране труда
при эксплуатации электроустановок,
утвержденным приказом Минтруда России
от 15 декабря 2020 г. N 903н
(в ред. Приказа Минтруда РФ от 29.04.2022 N 279н)

Рекомендуемый образец

ПРОТОКОЛ N |
ПРОВЕРКИ ЗНАНИЙ ПРАВИЛ РАБОТЫ В ЭЛЕКТРОУСТАНОВКАХ

Дата проверки 		
Причина проверки 		
Комиссия 		
(наименование комиссии)
в составе:
председатель комиссии 		
(должность, фамилия и инициалы)

члены комиссии (должность, фамилия и инициалы):

провела проверку знаний нормативных документов, инструкций (указать наименования).

Проверяемый:
фамилия, имя, отчество (при наличии) 		
место работы 		
должность 		
дата предыдущей проверки 		
оценка, группа по электробезопасности 		

Результаты проверки знаний:
по устройству электроустановок и технической эксплуатации 		
		
по охране труда 		
по пожарной безопасности 		
других правил и инструкций 		

(наименование правил)
Заключение комиссии:

общая оценка 		
группа по электробезопасности 		
продолжительность дублирования (указывается для диспетчерского, оперативного и оперативно-ремонтного персонала) 		
допущен в качестве (указывается категория персонала: административно-технический, диспетчерский, оперативный, оперативно-ремонтный, ремонтный персонал) 		
к работам электроустановках напряжением (указывается класс напряжения (до 1000 В, до и 
свыше 1000 В) для работников, допущенных к самостоятельной работе) 		
дата следующей проверки 		

Подписи:

председатель комиссии 		
(подпись, фамилия и инициалы)

члены комиссии
		
(подпись, фамилия и инициалы)

представитель(ли) органов государственного надзора и контроля (подписывает, если участвует в 
работе комиссии)
		
(подпись, фамилия и инициалы)

С заключением комиссии ознакомлен 		
(подпись, фамилия и инициалы)