Author: Компания "Референт"

Приложение N 7
к Правилам по охране труда
при эксплуатации электроустановок,
утвержденным приказом Минтруда России
от 15 декабря 2020 г. N 903н

Рекомендуемый образец

НАРЯД-ДОПУСК
ДЛЯ РАБОТЫ В ЭЛЕКТРОУСТАНОВКАХ И УКАЗАНИЯ ПО ЕГО
ЗАПОЛНЕНИЮ

Лицевая сторона наряда-допуска

Организация 		

Подразделение 		

НАРЯД-ДОПУСК N |
для работы в электроустановках

Ответственному руководителю
работ | | , допускающему |
(фамилия, инициалы, группа по электробезопасности) | (фамилия, инициалы, группа по электробезопасности)

Производителю
работ | | , наблюдающему |
(фамилия, инициалы, группа по электробезопасности) | (фамилия, инициалы, группа по электробезопасности)

с членами бригады 		
(фамилия, инициалы, группа по электробезопасности)
		
(фамилия, инициалы, группа по электробезопасности)
поручается 		

Работу начать: дата | | время |

Работу закончить: дата | | время |

Мероприятия по подготовке рабочих мест к выполнению работ

Наименование электроустановок, 
в которых нужно провести отключения и установить заземления

Что должно быть отключено 
и где заземлено

Что должно быть изолировано (ограждено)

1 | 2 | 3

Отдельные указания 		

Наряд-допуск выдал: дата | | время |

Подпись | | Фамилия, инициалы |

Наряд-допуск продлил по: дата | | время |

Подпись | | Фамилия, инициалы |

Дата | | время |

Регистрация целевого инструктажа, проводимого выдающим наряд

Целевой инструктаж провел | Целевой инструктаж получил
Работник, выдавший наряд-допуск | | | | Ответственный руководитель работ (производитель работ, наблюдающий) | | |
| | (фамилия, инициалы) | | | | (фамилия, инициалы) |
| | (подпись) | | | | (подпись) |

Разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ

Разрешение на подготовку рабочих 
мест и на допуск к выполнению работ выдал (должность, фамилия или подпись)

Дата, время

Подпись работника, получившего 
разрешение на подготовку рабочих мест
 и на допуск к выполнению работ

1 | 2 | 3

Оборотная сторона наряда-допуска

Рабочие места подготовлены. Под напряжением остались: 		

Допускающий 		
(подпись)
Ответственный руководитель работ
(производитель работ или наблюдающий) 		
(подпись)

Регистрация целевого инструктажа,
проводимого допускающим при первичном допуске

Целевой инструктаж провел | Целевой инструктаж получил
Допускающий | | | | Ответственный руководитель работ | | |
| | (фамилия, инициалы) | | | | (фамилия, инициалы) |
| | (подпись) | | | | (подпись) |

Производитель
работ
(наблюдающий)

| | | | | | (фамилия, инициалы) |
| | | | | | (подпись) |
| | | | Члены бригады | | |
| | | | | | (фамилия, инициалы) |
| | | | | | (подпись) |

Ежедневный допуск к работе и время ее окончания

Бригада получила целевой инструктаж и допущена на 
подготовленное рабочее место

Работа закончена, бригада удалена

наименование рабочего места

дата, время

подписи (подпись, фамилия, 
инициалы)

дата, время

подпись производителя работ (наблюдающего) (подпись) (фамилия, инициалы)

| | допускающего | производителя работ (наблюдающего) | |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6

Регистрация целевого инструктажа, 
проводимого ответственным руководителем работ 
(производителем работ, наблюдающим)

Целевой инструктаж провел | Целевой инструктаж получил
Ответственный руководитель работ | | | | Производитель работ, Члены бригады | | |
| | (фамилия, инициалы) | | | | (фамилия, инициалы) |
| | (подпись) | | | | (подпись) |
Производитель работ (наблюдающий) | | | | Члены бригады | | |
| | (фамилия, инициалы) | | | | (фамилия, инициалы) |
| | (подпись) | | | | (подпись) |

Изменения в составе бригады

Введен в состав бригады (фамилия, инициалы, 
группа)

Выведен из состава 
бригады (фамилия, 
инициалы, группа)

Дата, время 
(дата, время)

Разрешил (подпись) (фамилия, инициалы)

1 | 2 | 3 | 4

Работа полностью закончена, бригада удалена, заземления, установленные 
бригадой, сняты, сообщено (кому) 		
(должность)
		
(фамилия, инициалы)

Дата | | время |

Производитель работ или наблюдающий 		
(подпись, фамилия, инициалы)
Ответственный руководитель работ 		
(подпись, фамилия, инициалы)