Author: Компания "Референт"

Приложение N 4
к Правилам аккредитации частных
агентств занятости на право
осуществления деятельности
по предоставлению труда
работников (персонала)
(в ред. Постановления Правительства РФ
от 22.05.2025 N 712)

(форма)

(полное наименование
органа по аккредитации)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о продлении аккредитации

Прошу продлить аккредитацию
		
(полное и сокращенное (при наличии) наименования частного агентства занятости 
с указанием организационно-правовой формы)
сроком на 		
(указать какой срок)
Основной государственный регистрационный номер частного агентства занятости
		
Идентификационный номер налогоплательщика 		
Номер контактного телефона 		
Адрес электронной почты (при наличии) 		
Адрес официального сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"
(при наличии) 		
Информация о руководителе частного агентства занятости
		
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения)
Вид и реквизиты документа, удостоверяющего личность, 		
		
(серия, номер, дата выдачи, кем выдан)
Сведения об изменении фамилии, и (или) имени, и (или) отчества
		
(фамилия, имя, отчество до изменения фамилии, и (или) имени, и (или) отчества, 
вид, дата и номер записи акта гражданского состояния, наименование органа, 
которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния, 
в результате которого произошло изменение фамилии и (или) имени, и (или) отчества
 (при наличии) руководителя частного агентства занятости)
Страховой номер индивидуального лицевого счета в системах обязательного
пенсионного страхования и обязательного социального страхования (СНИЛС)

Дата заполнения " | | " | | 20 | | г.

(подпись руководителя частного агентства занятости) | | (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя частного агентства занятости)

М.П.
(при наличии)