Author: Компания "Референт"

Приложение N 1
к приказу МВД России
от 01.06.2023 N 351
(в ред. Приказа МВД РФ
от 30.09.2025 N 722)

| ФОРМА

Регистрационный номер | | |

(Служба по вопросам гражданства и регистрации иностранных граждан Министерства внутренних дел Российской Федерации или наименование
подразделения по вопросам миграции

(заполняется должностным лицом Службы
по вопросам гражданства и регистрации
иностранных граждан Министерства внутренних
дел Российской Федерации или подразделения
по вопросам миграции территориального
органа МВД России)

| | территориального органа МВД России)
| | от |
| | | (фамилия, имя, отчество (при наличии)
| | | ,
| | проживающего (ей) по адресу: |
| | | ,
| | паспорт гражданина Российской Федерации:
| | (серия, номер, кем и когда выдан)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о нежелании состоять в гражданстве Украины

Я, 		
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения)
		,

заявляю о нежелании состоять в гражданстве Украины

| своем
| моего ребенка
| моего усыновленного ребенка
| ребенка, над которым установлена моя опека
| ребенка, оставшегося без попечения родителей, постоянно пребывающего в образовательной организации, медицинской организации, организации, оказывающей социальные услуги, или иной организации, в том числе для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

Сведения о ребенке (при необходимости):
		
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения;
		
номер, дата и место выдачи свидетельства о рождении;
		
номер свидетельства об усыновлении (удочерении), дата и место выдачи;
		
номер, дата и место выдачи документа органа опеки и попечительства о назначении заявителя
		
опекуном или документа, подтверждающего полномочия уполномоченного
		
представителя (ненужное зачеркнуть)

Вместе с заявлением представляю следующие документы:

		

(подпись) | | (инициалы, фамилия)

" | | " | | 20 | | г.

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил; согласно сведениям, имеющимся в учетах государственной информационной системы миграционного учета^1, обстоятельств, препятствующих приему заявления, не установлено; заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя удостоверяю.

(должность, специальное звание (классный чин) должностного лица, принявшего заявление) | | (подпись) | | (инициалы, фамилия)

" | | " | | 20 | | г.

		
^1 Постановление Правительства Российской Федерации от 14 февраля 2007 г. N 94 "О государственной информационной системе миграционного учета".