Author: Компания "Референт"
Company: SPecialiST RePack

ПРИЛОЖЕНИЕ N 2
к Правилам выплаты негосударственным
пенсионным фондом, осуществляющим
обязательное пенсионное страхование,
правопреемникам умерших
застрахованных лиц средств пенсионных
накоплений, учтенных на пенсионных
счетах накопительной пенсии
(в ред. Постановлений Правительства РФ от 06.02.2021 N 124,
от 24.03.2023 N 471, от 28.10.2025 N 1679)

(форма)

		
(наименование негосударственного
пенсионного фонда)

ЗАЯВЛЕНИЕ
правопреемника о выплате средств пенсионных
накоплений, учтенных на пенсионном счете
накопительной пенсии умершего
застрахованного лица

(число, месяц, год)

Прошу произвести мне выплату средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном
счете накопительной пенсии
		
(ф.и.о. умершего застрахованного лица, при наличии -
		 N 		,
страховой номер индивидуального лицевого счета умершего застрахованного лица)
в связи с его смертью.

О себе сообщаю следующие данные:
Я являюсь правопреемником (сделать отметки в соответствующих квадратах):

| по договору (заявлению);
| по закону:
| первой очереди;
| второй очереди;
| в отношении средств (части средств) материнского (семейного) капитала, направленных на
| формирование накопительной пенсии, и результата их инвестирования являюсь лицом, указанным в пункте 4 Правил выплаты негосударственным пенсионным фондом, осуществляющим обязательное пенсионное страхование, правопреемникам умерших застрахованных лиц средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионных счетах накопительной пенсии, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 2014 г. N 710, - отец ребенка застрахованного лица, сын, дочь застрахованного лица (нужное подчеркнуть)

Заполняется правопреемником
по закону

Степень моего родства с умершим застрахованным лицом
(сделать отметку в соответствующем квадрате):

| | | сын/дочь (в том числе усыновленные) | | супруг/ супруга | | мать/отец (в том числе усыновители)
| | | брат/сестра | | дедушка/ бабушка | | внук/внучка

Фамилия 		
Имя | | Отчество (при наличии) |
Число, месяц, год и место рождения 		
Адрес места жительства 		
(почтовый индекс, республика, край,
		
область, населенный пункт, улица, номер дома, корпус, номер квартиры)
Адрес фактического проживания 		
		
Паспорт: серия, номер | | дата выдачи |
орган, выдавший паспорт, 		
		
Наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность,

		
Телефон, адрес электронной почты 		
Страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии) 		

Назначенную выплату прошу произвести (сделать соответствующем квадрате):

| наличными денежными средствами из кассы фонда
| денежным переводом через почтовое отделение связи
| путем перечисления средств на банковский счет |
		
(полное наименование банка)
в филиале | | , корр/сч |

БИК | | КПП |
текущий счет N 		

Заполняется
по желанию правопре-
емником
по закону

Сообщаю о следующих известных мне родственниках умершего
застрахованного лица

| (указывается максимально известная заявителю информация о следующих родственниках умершего застрахованного лица: дети, супруг/супруга, родители, братья, сестры, дедушки, бабушки, внуки):
| Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
| Адрес места жительства | |

(почтовый индекс, республика, край, область, населенный пункт, улица,
номер дома, корпус, номер квартиры)

| Телефон, адрес электронной почты | |
| Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
| Адрес места жительства | |

(почтовый индекс, республика, край, область, населенный пункт, улица,
номер дома, корпус, номер квартиры)

| Телефон, адрес электронной почты | |
| Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
| Адрес места жительства | |

(почтовый индекс, республика, край, область, населенный пункт, улица,
номер дома, корпус, номер квартиры)

| Телефон, адрес электронной почты | |
| Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
| Адрес места жительства | |

(почтовый индекс, республика, край, область, населенный пункт, улица,
номер дома, корпус, номер квартиры)

| Телефон, адрес электронной почты | |

К заявлению прилагаю следующие документы:

| Наименование документа | Отметка о наличии | Подпись сотрудника негосударственного пенсионного фонда, принявшего документ
1. | Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность) правопреемника | |
2. | Документы, удостоверяющие личность и полномочия законного представителя (указать вид и реквизиты документа) | |

3.

Документы, подтверждающие родственные отношения с умершим застрахованным лицом:
свидетельство о рождении; 
свидетельство о заключении брака; 
свидетельство об усыновлении; 
иной документ (указать вид и реквизиты документа)

4. | Нотариально удостоверенная доверенность, подтверждающая полномочие представителя на подачу заявления о выплате средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета умершего застрахованного лица, и необходимых документов от имени правопреемника (указать вид и реквизиты документа) | |

5.

Решение суда о восстановлении срока на обращение за выплатой средств пенсионных накоплений, либо справка о смерти гражданина по форме, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 1 сентября 2023 г. N 1421 "Об утверждении Правил выдачи справки об обстоятельствах исчезновения гражданина и справки об обстоятельствах исчезновения или возможной гибели гражданина, Правил выдачи справки о смерти гражданина, формы справки об обстоятельствах исчезновения гражданина, формы справки об обстоятельствах исчезновения или возможной гибели гражданина, формы справки о смерти гражданина", либо справка о подтверждении факта участия правопреемника умершего застрахованного лица в выполнении (обеспечении выполнения) задач в ходе специальной военной операции (боевых действий) на территориях Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области и Херсонской области или в выполнении (обеспечении выполнения) задач по отражению вооруженного вторжения на территорию Российской Федерации, а также в выполнении (обеспечении выполнения) задач в ходе вооруженной провокации на государственной границе Российской Федерации и территориях субъектов Российской Федерации, прилегающих к районам проведения специальной военной операции, по форме, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 28 октября 2025 г. N 1679 "О внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации и утверждении формы справки о подтверждении факта участия правопреемника умершего застрахованного лица в выполнении (обеспечении выполнения) задач в ходе специальной военной операции (боевых действий) на территориях Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области и Херсонской области или в выполнении (обеспечении выполнения) задач по отражению вооруженного вторжения на территорию Российской Федерации, а также в выполнении (обеспечении выполнения) задач в ходе вооруженной провокации на государственной границе Российской Федерации и территориях субъектов Российской Федерации, прилегающих к районам проведения специальной военной операции"
(указать вид и реквизиты документа)

6. | Свидетельство о смерти застрахованного лица (при наличии) | |
7. | Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования умершего застрахованного лица (при наличии) | |
8. | Страховое свидетельство государственного пенсионного страхования умершего застрахованного лица (при наличии) | |

9.

Иной документ, выданный территориальным органом Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации, в котором указан страховой номер индивидуального лицевого счета умершего застрахованного лица (при наличии)
(указать вид и реквизиты документа)

10.

Иные документы, подтверждающие соблюдение условий, установленных частями 3 - 5 статьи 3 Федерального закона "О дополнительных мерах государственной поддержки семей, имеющих детей" 
(для правопреемников из числа лиц, указанных в пункте 4 Правил выплаты Пенсионным фондом Российской Федерации правопреемникам умерших застрахованных лиц средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуальных лицевых счетов, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 2014 г. N 710)
(указать виды и реквизиты документов)

При изменении персональных данных, указанных мной в заявлении, приму меры к уведомлению об этом негосударственного пенсионного фонда путем подачи нового заявления с уточненными данными.
Даю согласие на обработку моих персональных данных, указанных в заявлении.

(подпись правопреемника (законного представителя (представителя) правопреемника)

Заполняется сотрудником негосударственного пенсионного фонда | | Заявление зарегистрировано в журнале регистрации заявлений о выплате средств пенсионных накоплений (об отказе от получения средств пенсионных накоплений) |
| | " | | " | | г. N | |
| | (должность и подпись сотрудника негосударственного пенсионного фонда, зарегистрировавшего заявление) |

Линия отреза
		
(наименование негосударственного пенсионного фонда)

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
о регистрации заявления правопреемника о выплате 
средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете 
накопительной пенсии умершего застрахованного лица

N | | от |
		
(ф.и.о. умершего застрахованного лица)
		,
(ф.и.о. правопреемника, дата и место рождения)
страховой номер индивидуального лицевого счета умершего застрахованного лица
		.

(должность сотрудника негосударственного пенсионного фонда, зарегистрировавшего заявление) | | (ф.и.о сотрудника негосударственного пенсионного фонда, зарегистрировавшего заявление) | | (подпись сотрудника негосударственного пенсионного фонда, зарегистрировавшего заявление)

М.П.