Author: Компания "Референт"
Company: SPecialiST RePack

ПРИЛОЖЕНИЕ N 3
к Правилам выплаты негосударственным
пенсионным фондом, осуществляющим
обязательное пенсионное страхование,
правопреемникам умерших
застрахованных лиц средств пенсионных
накоплений, учтенных на пенсионных
счетах накопительной пенсии
(в ред. Постановлений Правительства РФ
от 06.02.2021 N 124, от 24.03.2023 N 471)

(форма)

		
(наименование негосударственного 
пенсионного фонда)

ЗАЯВЛЕНИЕ
правопреемника об отказе от получения причитающихся ему 
средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном 
счете накопительной пенсии умершего застрахованного лица

(число, месяц, год)

Сообщаю о своем отказе от получения причитающихся мне средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной пенсии 		
		
(ф.и.о. умершего застрахованного лица, при наличии -
| N |

страховой номер индивидуального лицевого счета умершего 
застрахованного лица)

О себе сообщаю следующие данные:
Я являюсь правопреемником (сделать отметки в соответствующих квадратах):

| по договору (заявлению);
| по закону:
| первой очереди;
| второй очереди;
| в отношении средств (части средств) материнского (семейного) капитала, направленных на
| формирование накопительной пенсии, и результата их инвестирования являюсь лицом, указанным в пункте 4 Правил выплаты негосударственным пенсионным фондом, осуществляющим обязательное пенсионное страхование, правопреемникам умерших застрахованных лиц средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионных счетах накопительной пенсии, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 2014 г. N 710, - отец ребенка застрахованного лица, сын, дочь застрахованного лица (нужное подчеркнуть)

Заполняется правопреемником 
по закону

Степень моего родства с умершим застрахованным лицом 
(сделать отметку в соответствующем квадрате):

| | | сын/дочь (в том числе усыновленные) | | супруг/ супруга | | мать/отец (в том числе усыновители)
| | | брат/сестра | | дедушка/ бабушка | | внук/внучка

Фамилия 		
Имя | | Отчество (при наличии) |
Число, месяц, год и место рождения 		
Адрес места жительства 		
(почтовый индекс, республика, край,
		
область, населенный пункт, улица, номер дома, корпус, номер квартиры)
Паспорт: серия, номер | | дата выдачи |
орган, выдавший паспорт, 		
		
Наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность,

		

Телефон, адрес электронной почты 		
Страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии) 		

К заявлению прилагаю следующие документы:

| Наименование документа | Отметка о наличии | Подпись сотрудника негосударственного пенсионного фонда, принявшего документ
1. | Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность) правопреемника | |
2. | Документы, удостоверяющие личность и полномочия законного представителя (указать вид и реквизиты документа) | |

3.

Документы, подтверждающие родственные отношения с умершим застрахованным лицом: 
свидетельство о рождении; 
свидетельство о заключении брака; 
свидетельство об усыновлении; 
иной документ (указать вид и реквизиты документа)

4. | Нотариально удостоверенная доверенность, подтверждающая полномочие представителя на подачу заявления об отказе от получения причитающихся правопреемнику средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета умершего застрахованного лица, и необходимых документов от имени правопреемника (указать вид и реквизиты документа) | |
5. | Документ, подтверждающий предварительное разрешение органов опеки и попечительства осуществить отказ от получения причитающихся правопреемнику средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета умершего застрахованного лица (указать вид и реквизиты документа) | |
6. | Свидетельство о смерти застрахованного лица (при наличии) | |
7. | Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования умершего застрахованного лица (при наличии) | |
8. | Страховое свидетельство государственного пенсионного страхования умершего застрахованного лица (при наличии) | |
9. | Иной документ, выданный территориальным органом Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации, в котором указан страховой номер индивидуального лицевого счета умершего застрахованного лица (при наличии) (указать вид и реквизиты документа) | |

10.

Иные документы, подтверждающие соблюдение условий, установленных частями 3 - 5 статьи 3 Федерального закона "О дополнительных мерах государственной поддержки семей, имеющих детей" (для правопреемников из числа лиц, указанных в пункте 4 Правил выплаты Пенсионным фондом Российской Федерации правопреемникам умерших застрахованных лиц средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуальных лицевых счетов, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 2014 г. N 710)
(указать виды и реквизиты документов)

Даю согласие на обработку моих персональных данных, указанных в заявлении

(подпись правопреемника (законного представителя (представителя) правопреемника)

Заполняется сотрудником негосударственного пенсионного фонда | | Заявление зарегистрировано в журнале регистрации заявлений о выплате средств пенсионных накоплений (об отказе от получения средств пенсионных накоплений) |
| | " | | " | | г. N | |
| | (должность и подпись сотрудника негосударственного пенсионного фонда, зарегистрировавшего заявление) |

Линия отреза
		
(наименование негосударственного пенсионного фонда)

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
о регистрации заявления правопреемника об отказе 
от получения причитающихся ему средств пенсионных накоплений, 
учтенных на пенсионном счете накопительной пенсии умершего 
застрахованного лица

N | | от |
		
(ф.и.о. умершего застрахованного лица)
		,
(ф.и.о. правопреемника, дата и место рождения)
страховой номер индивидуального лицевого счета умершего застрахованного лица
		.

(должность сотрудника негосударственного пенсионного фонда, зарегистрировавшего заявление) | | (ф.и.о сотрудника негосударственного пенсионного фонда, зарегистрировавшего заявление) | | (подпись сотрудника негосударственного пенсионного фонда, зарегистрировавшего заявление)
М.П.