Author: Компания "Референт"

Приложение N 4
к Порядку подтверждения основного вида
экономической деятельности страхователя
по обязательному социальному страхованию
от несчастных случаев на производстве
и профессиональных заболеваний -
юридического лица по месту нахождения
его обособленного подразделения,
а также выделения структурных
подразделений страхователя
в самостоятельные классификационные
единицы, утвержденному приказом
Министерства труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 24 июля 2025 г. N 463н

Рекомендуемый образец

(число) | (месяц (прописью) | (год)

В 		
(наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования 
Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выделении подразделений страхователя в самостоятельные классификационные единицы в составе страхователя

От 		
(полное наименование страхователя - юридического лица в соответствии с учредительными документами/наименование обособленного подразделения, по месту нахождения которого
зарегистрирован страхователь)

Регистрационный номер 		

Основной вид экономической деятельности, осуществляемый страхователем
(заполняется в соответствии со сведениями об основном виде экономической
деятельности, содержащимися в едином государственном реестре юридических
лиц)
		
(наименование вида экономической деятельности)

Код по ОКВЭД | | | | | | | |

Сведения о структурных подразделениях, осуществляющих виды экономической
деятельности, которые не являются основным видом экономической
деятельности страхователя

код по
ОКВЭД

(наименование подразделения, вид
экономической деятельности)

код по
ОКВЭД

(наименование подразделения, вид
экономической деятельности)

код по
ОКВЭД

(наименование подразделения, вид
экономической деятельности)

код по
ОКВЭД

(наименование подразделения, вид
экономической деятельности)

код по
ОКВЭД

(наименование подразделения, вид
экономической деятельности)

В соответствии с пунктом 7 Правил отнесения видов экономической деятельности к классу профессионального риска, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 1 декабря 2005 г. N 713, прошу выделить вышеуказанные подразделения в самостоятельные классификационные единицы и отнести их к видам экономической деятельности в соответствии с осуществляемыми ими видами экономической деятельности.
Сведения об облагаемой базе для исчисления страховых взносов и исчисленных страховых взносах для организаций с выделенными самостоятельными классификационными единицами (СКЕ) или для организаций - государственных (муниципальных) учреждений, часть деятельности которых финансируется из бюджетов всех уровней и приравненных к ним источников (частичное финансирование), а также страхователей, исчисляющих страховые взносы по нескольким основаниям, будут указаны в единой форме "Сведения для ведения индивидуального (персонифицированного) учета и сведения о начисленных страховых взносах на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (ЕФС-1)", утвержденной приказом Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации от 17 ноября 2023 г. N 2281.

Приложение: на | | листах.

Руководитель организации (уполномоченный представитель) | | |
| (подпись) | | (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер
(иное должностное лицо, 
на которое возложено 
ведение бухгалтерского 
учета)

| (подпись) | | (расшифровка подписи)