Author: Компания "Референт"
Company: SPecialiST RePack

ПРИЛОЖЕНИЕ N 1
к Правилам установления и выплаты
ежемесячной доплаты к пенсии лицам,
замещавшим государственные должности
Российской Федерации
(в ред. Постановлений Правительства РФ
от 10.07.2020 N 1017, от 29.12.2025 N 2198)

(форма)

| (наименование уполномоченного государственного органа, в который подается заявление)
| от |
| | (фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, замещавшего государственную должность Российской Федерации)
| (адреса регистрации и (или) фактического проживания)
| (телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ
об установлении ежемесячной доплаты к пенсии

В соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 16 августа 1995 г. N 854 "О некоторых социальных гарантиях лицам, замещавшим государственные должности Российской Федерации и должности федеральной государственной гражданской службы" прошу установить ежемесячную доплату к страховой пенсии по старости (инвалидности), назначенной в соответствии с Федеральным законом "О страховых пенсиях" (к пенсии, досрочно назначенной в соответствии с Федеральным законом "О занятости населения в Российской Федерации"),
(нужное подчеркнуть)
в связи с замещением государственной должности Российской Федерации
		.
(наименование государственной должности Российской Федерации)
Пенсию получаю в 		.
(наименование органа, осуществляющего пенсионное обеспечение)
В случае поступления на государственную службу Российской Федерации и муниципальную службу, замещения государственной должности Российской Федерации, государственной должности субъекта Российской Федерации, замещаемой на профессиональной (постоянной) основе, муниципальной должности, замещаемой на постоянной основе, а также в период работы в межгосударственном (межправительственном) органе, созданном с участием Российской Федерации, на должности, по которой в соответствии с международным договором Российской Федерации, законодательством Российской Федерации осуществляются назначение и выплата пенсии за выслугу лет, ежемесячной доплаты к пенсии, иные выплаты в порядке и на условиях, которые установлены для федеральных государственных (гражданских) служащих, лиц, замещавших государственные должности Российской Федерации, а также при назначении мне пенсии за выслугу лет, ежемесячного пожизненного содержания, ежемесячной доплаты к пенсии (ежемесячному пожизненному содержанию) или дополнительного (пожизненного) ежемесячного материального обеспечения, иных выплат, назначаемых и финансируемых за счет средств федерального бюджета, бюджета федеральной территории "Сириус" в соответствии с федеральными законами, актами Президента Российской Федерации и Правительства Российской Федерации, пенсии за выслугу лет (ежемесячной доплаты к пенсии, иных выплат), устанавливаемой в соответствии с законодательством субъектов Российской Федерации или актами органов местного самоуправления в связи с замещением государственных должностей субъектов Российской Федерации или муниципальных должностей либо в связи с прохождением государственной гражданской службы субъектов Российской Федерации или муниципальной службы, обязуюсь в 10-дневный срок сообщить об этом в орган, осуществляющий пенсионное обеспечение. 
Выплаты, предусмотренные пунктом 4 Указа Президента Российской Федерации от 16 августа 1995 г. N 854 "О некоторых социальных гарантиях лицам, замещавшим государственные должности Российской Федерации и должности федеральной государственной гражданской службы", мне не установлены.

К заявлению прилагаются:
а) копия паспорта гражданина Российской Федерации;
б) копия трудовой книжки и (или) сведения о трудовой деятельности, предусмотренные статьей 66.1 Трудового кодекса Российской Федерации;
в) документы, подтверждающие факты назначения (избрания) на государственную должность Российской Федерации и освобождения от государственной должности Российской Федерации (сложения полномочий) (прилагаются в случае отсутствия в трудовой книжке и (или) сведениях о трудовой деятельности, предусмотренных статьей 66.1 Трудового кодекса Российской Федерации, записей, подтверждающих назначение (избрание) на государственную должность Российской Федерации);
г) копия пенсионного удостоверения (справка о пенсионном обеспечении из органа, осуществляющего пенсионное обеспечение).

" | | " | | | | г. | |
| | | | | | | | (подпись гражданина)

Заявление принято | " | | " | | 20 | | г. | N |

(должность лица, принявшего заявление и документы) | | (подпись) | | (фамилия, инициалы)