Author: Компания "Референт"
Company: SPecialiST RePack

Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации по предоставлению
государственной услуги по выдаче
иностранным гражданам и лицам
без гражданства вида на жительство,
замене иностранным гражданам и лицам
без гражданства вида на жительство
в Российской Федерации, утвержденному
приказом МВД России
от 11.06.2020 N 417
(в ред. Приказа МВД РФ от 16.11.2022 N 868)

ФОРМА

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ВИДА НА ЖИТЕЛЬСТВО

Регистрационный номер | | | место для фото (35 x 45 мм)
| (заполняется уполномоченным должностным лицом) | |
| Вид на жительство серия | | N | | | |
| выдан " | | " | | 20 | | г. | | |
| Начальник | | | |

(наименование подразделения по вопросам миграции территориального органа МВД России 
на региональном уровне или районном уровне)

| (подпись) | | (фамилия, инициалы) | | |
| " | | " | | 20 | | г. | | М.П. |

Заявление о выдаче вида на жительство подано в соответствии с:
(необходимо отметить основания подачи заявления)
| проживаете в Российской Федерации не менее одного года на основании разрешения на временное проживание (п. 1 ст. 8 115-ФЗ^1)
| родились на территории РСФСР и состояли в прошлом в гражданстве СССР (пп. 1 п. 2 ст. 8 115-ФЗ)
| имеете родителя, сына или дочь, состоящих в гражданстве Российской Федерации и постоянно проживающих в Российской Федерации
| (пп. 4 п. 2 ст. 8 115-ФЗ)
| признаны носителем русского языка (пп. 7 п. 2 ст. 8 115-ФЗ)
| сами либо родственник подвергнуты незаконной депортации с территории Крымской АССР (пп. 8 п. 2 ст. 8 115-ФЗ)
| являетесь высококвалифицированным специалистом либо членом его семьи (пп. 9 п. 2 ст. 8 115-ФЗ)
| осуществляли трудовую деятельность в Российской Федерации, дающую право на упрощенный порядок приема в гражданство
| (пп. 10 п. 2 ст. 8 115-ФЗ)
| имеете документ о высшем образовании и о квалификации с отличием, подтверждающий успешное освоение в Российской Федерации
| образовательной программы высшего образования, имеющей государственную аккредитацию, по очной форме обучения (пп. 11 п. 2 ст. 8 115-ФЗ)
| проживаете в Российской Федерации, и у Вас было прекращено гражданство Российской Федерации (пп. 12 п. 2 ст. 8 115-ФЗ)
| проживаете в Российской Федерации, и в отношении Вас отменено решение о приобретении гражданства Российской Федерации
| (пп. 13 п. 2 ст. 8 115-ФЗ)
| являетесь лицом, указанным в ч. 1 или 3 ст. 41.1 62-ФЗ^2 (пп. 14 п. 2 ст. 8 115-ФЗ)
| являетесь гражданином Республики Беларусь (п. 1 ст. 4 Соглашения между Российской Федерацией и Республикой Беларусь)

| являетесь финалистом или победителем конкурса, проводимого АНО "Россия - страна возможностей" (пп. 15 п. 2 ст. 8 115-ФЗ)
| являетесь иностранным ИТ-специалистом либо членом его семьи (пп. 16 п. 2 ст. 8 115-ФЗ)
| являетесь иностранным инвестором (пп. 17 п. 2 ст. 8 115-ФЗ)
| являетесь гражданином Республики Казахстан, Республики Молдова или Украины (пп. 18 п. 2 ст. 8 115-ФЗ)
| являетесь переселенцем в соответствии с международным договором (пп. 19 п. 2 ст. 8 115-ФЗ)

Сведения о заявителе:

1. Фамилия, имя (имена), отчество (отчества) (если имеются) указываются буквами русского и латинского алфавитов 
в соответствии с документом, удостоверяющим личность:

Фамилия (рус.) |
Фамилия (лат.) |
Имя (имена) (рус.) |
Имя (имена) (лат.) |

Отчество (отчества)
(при наличии) (рус.)

Имели ранее другие фамилию, имя, отчество? | | Да | | Нет. Если да, то укажите ниже Ваши прежние данные:
Фамилия |
Имя |

Отчество 
(при наличии)

Причина изменения | | Дата изменения |
Дополнительные сведения о предыдущих фамилии, имени, отчестве представлены в Приложении N 1 на | | л.
2. Дата рождения | | Страна рождения |

Место 
рождения

^1 Здесь и далее: Федеральный закон от 25 июля 2002 г. N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации".
^2 Здесь и далее: Федеральный закон от 31 мая 2002 г. N 62-ФЗ "О гражданстве Российской Федерации".
Страница 2 из 3 заявления о выдаче вида на жительство

3. В гражданстве (подданстве) какого иностранного государства состоите в настоящее время (состояли ранее)?
Государство |
Основание приобретения | | Дата приобретения |
Место приобретения |

Основание 
утраты

| | Являюсь лицом без гражданства | |
Место утраты | | Дата утраты |
4. Пол | | | | | | 5. Документ, удостоверяющий личность:
| | | Мужской | | Женский |
Серия | | Номер | | Дата выдачи |

Орган, 
выдавший документ

6. Семейное положение: | | | | | | | | |
| | | Женат (замужем) | | Холост (незамужняя) | | Вдовец (вдова) | | Разведен(а)
Номер свидетельства о браке (разводе) | | Дата выдачи |
Место выдачи |
7. Сведения о близких родственниках заявителя указаны в Приложении N 2 на | | л.
8. Сведения о трудовой деятельности за последние три года, предшествующие подаче заявления (включая учебу в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным программам, образовательным программам среднего профессионального образования и образовательным программам высшего образования)

Дата (месяц и год)

Должность с указанием организации
(наименование организации указывается так, 
как она называлась в период работы в ней заявителя), либо номера войсковой части (учреждения)

Адрес места работы
(страна, город область, населенный пункт). 
В случае, если заявитель не работает, 
указывается адрес места жительства 
(пребывания)

приема | увольнения | |
Дополнительные сведения о трудовой деятельности представлены в Приложении N 3 на | | л.
9. Уровень образования | Профессиональное образование:
Общее образование: | | | среднее профессиональное образование
| | дошкольное образование | | | высшее образование - бакалавриат
| | начальное общее образование | | | высшее образование - специалитет, магистратура
| | основное общее образование | | | высшее образование - подготовка кадров высшей квалификации,
| | среднее общее образование | | | имею ученую степень: | | кандидата наук | | доктора наук
10. Разрешение на работу, выданное высококвалифицированному специалисту (при наличии):
Серия | | Номер | | Дата выдачи | | Действительно до |

Страница 3 из 3 заявления о выдаче вида на жительство

11. Вид и величина среднемесячного дохода со дня получения разрешения на временное проживание:
Вид дохода | Величина | Наименование валюты
1. Доход по основному месту работы | |
2. Доход от иной деятельности | |

3. Доход от вкладов в банках и иных 
кредитных организациях

4. Доход от ценных бумаг и долей участия 
в коммерческих организациях

5. Пенсии, стипендии и иные социальные 
выплаты или доходы

Указать какие: |
6. Иные виды дохода | |
Указать какие: |

12. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо 
тяжкого преступления за пределами Российской Федерации? Если да, то укажите:

| | | Да | | Нет
где осуждены |
когда осуждены | | срок наказания | | дата отбытия наказания |
13. Адрес места жительства (пребывания) | Индекс |
Субъект |
Район |
Населенный пункт |
Улица |
Дом | | Корпус | | Строение | | Квартира |
Телефон | | Адрес электронной почты |
Вместе с заявлением представляю следующие документы:

Я предупрежден(а), что в выдаче вида на жительство мне может быть отказано в случаях, предусмотренных статьей 9 Федерального закона от 25 июля 2002 г. N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации".
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для получения вида на жительство, согласен(на).

Подпись заявителя
(проставляется в присутствии уполномоченного должностного лица)

Дата подачи заявления | " | | " | | 20 | | г. | |
(проставляется заявителем в присутствии уполномоченного должностного лица) | |

Заполняется уполномоченным должностным лицом
Заявление принято к рассмотрению " | | " | | 20 | | г.

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя 
подтверждаю.

(должность уполномоченного должностного лица, принявшего документы) | | (подпись) | | (фамилия, инициалы)