Author: Компания "Референт"

(в ред. Решения Совета Евразийской экономической комиссии от 24.02.2026 N 33)

(форма 10.9)

| В |
| | (наименование референтного органа
| по регистрации государства-члена
| Евразийского экономического союза)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о проведении фармацевтической инспекции производства 
ветеринарного лекарственного средства

Прошу организовать проведение фармацевтической инспекции производства
		
(наименование производственной площадки, производственного участка;
		
юридический и фактический адреса инспектируемого объекта)
		
в целях:

| получения сертификата подтверждения соответствия производства ветеринарных лекарственных средств требованиям Правил надлежащей производственной практики Евразийского экономического союза, утвержденных Решением Совета Евразийской экономической комиссии от 3 ноября 2016 г. N 77;

| продления срока действия сертификата подтверждения соответствия производства ветеринарных лекарственных средств требованиям Правил надлежащей производственной практики Евразийского экономического союза, утвержденных Решением Совета Евразийской экономической комиссии от 3 ноября 2016 г. N 77;

| оценки выполнения предприятием корректирующих и предупреждающих действий (CAPA) после выявления несоответствий в ходе предыдущей фармацевтической инспекции.

1. Заявитель* 		
		
2. Правообладатель ветеринарного лекарственного препарата** 		
		
3. Производитель ветеринарного лекарственного средства*** 		
		
4. Место производства**** 		
		
5. Сведения о ветеринарных лекарственных препаратах, производимых (планируемых к производству) на производственном участке, в отношении которого проводится инспекция:

N п/п

Торговое наименование ветеринарного лекарственного препарата

Международное непатентованное наименование (при наличии) или при его отсутствии общепринятое (группировоч-
ное)

Состав 
(указать наименование и количественное содержание действующего вещества (действующих веществ))

Фармако-
терапев-
тическая группа

Лекарственная форма, способы введения

Ста-
дии произ-водства

Контроль качества, проводимый на производственном участке (физико-химический, микробиологический (стерильность и (или) нестерильность), биологический и др.)

| М.П. |
(подпись) | | (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя,
занимаемая должность)

Дата: " | | " | | 20 | | г.

		
* Для юридического лица указываются полное наименование заявителя, его местонахождение (адрес) и адрес (адреса) места осуществления деятельности (в случае, если адреса различаются); для физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя, указываются фамилия, имя и отчество (при наличии), место жительства и адрес (адреса) места осуществления деятельности (в случае, если адреса различаются), номер телефона и адрес электронной почты.
** Для юридического лица указываются полное наименование правообладателя, его местонахождение (адрес) и адрес (адреса) места осуществления деятельности (в случае, если адреса различаются); для физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя, указываются фамилия, имя и отчество (при наличии), место жительства и адрес (адреса) места осуществления деятельности (в случае, если адреса различаются), номер телефона и адрес электронной почты, платежные реквизиты.
*** Указываются полное наименование производителя, его местонахождение (адрес юридического лица) и адрес (адреса) места осуществления деятельности (в случае, если адреса различаются), номер телефона и адрес электронной почты.
**** В соответствии с учредительными документами указываются полные наименования производственных площадок, участвующих в процессе производства ветеринарного лекарственного средства, с указанием этапов производства.