Author: Компания "Референт"

Форма 1

ЗАЯВЛЕНИЕ (ЗАПРОС)
о выдаче лицензии на осуществление одного из видов деятельности, 
связанных с производством этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции, за исключением лицензий, выдаваемых сельскохозяйственным товаропроизводителям на осуществление производства, хранения, поставок и розничной продажи произведенной сельскохозяйственными производителями винодельческой продукции, и лицензий, выдаваемых организациям на осуществление производства, хранения и поставок произведенной российской винодельческой продукции защищенных наименований

Полное и (или) сокращенное (при наличии) наименования и организационно-
правовая форма организации: 		;
идентификационный номер налогоплательщика: 		;
код причины постановки на учет организации: 		;
адрес в пределах места нахождения организации: 		;
адрес электронной почты организации, по которому Орган власти осуществляет
переписку, направляет решения, извещения, уведомления с использованием
электронной подписи: 		.
Места осуществления деятельности, в том числе места нахождения
обособленного подразделения организации*:
код причины постановки на учет обособленного подразделения: 		;
кадастровый номер (кадастровые номера) объекта (объектов) недвижимости
участков и помещений), в котором (которых) планируется осуществлять
лицензируемый вид деятельности: 		;
вид деятельности, который организация намерена осуществлять:
вид продукции: 		.
Срок, на который испрашивается лицензия: 		.
Телефонный номер организации: 		.
Сведения о собственной лаборатории (при наличии):
номер аккредитации: 		;
дата аккредитации: 		.

Сведения о привлекаемой лаборатории (при наличии): 		;
дата заключения договора: 		;
предмет договора: 		;
срок, на который заключен договор: 		;
стороны договора: 		;
идентификационный номер налогоплательщика организации-лаборатории: 		.
Информация о лицензии на производство лекарственных средств (фармацевтической субстанции спирта этилового (этанола) (в случае получения лицензии на производство этилового спирта для производства фармацевтической субстанции спирта этилового (этанола):
номер лицензии: 		;
дата выдачи лицензии: 		.

Реквизиты платежного документа об уплате государственной пошлины (по
желанию заявителя): 		.

Сведения о лице, имеющем право действовать без доверенности:
фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, имеющего право действовать без
доверенности: 		;
должность: 		.

Сведения о представителе заявителя по доверенности (заполняется в случае
подачи заявления (запроса) представителем заявителя по доверенности):
фамилия, имя, отчество (при наличии): 		;
реквизиты документа, подтверждающего представительство (наименование
документа): 		.

Прошу выдать лицензию, в связи с вышеуказанными сведениями.
Подпись и дата подачи заявления (запроса):
дата: | | . | | . | | г.;

подпись: | | ;
расшифровка подписи (фамилия, имя, отчество (при наличии): 		.
К заявлению (запросу) прилагается: 		.

* Указываются адрес (местоположение) в соответствии со сведениями, содержащимися в Едином государственном реестре недвижимости, а также сведения, позволяющие определенно установить объекты, в которых планируется осуществление лицензируемого вида деятельности.