Author: Компания "Референт"

Форма 2

ЗАЯВЛЕНИЕ (ЗАПРОС)
о выдаче лицензии на производство, хранение и поставки 
произведенных вина, игристого вина с защищенным географическим указанием, 
с защищенным наименованием места происхождения

Полное и (или) сокращенное (при наличии) наименования и организационно-
правовая форма организации: 		;
идентификационный номер налогоплательщика: 		;
код причины постановки на учет организации: 		;
адрес в пределах места нахождения организации: 		;
адрес электронной почты организации, по которому Орган власти осуществляет
переписку, направляет решения, извещения, уведомления с использованием
электронной подписи: 		.
Места осуществления деятельности, в том числе места нахождения обособленных 
подразделений организации*:
код причины постановки на учет обособленных подразделений: 		;
кадастровый номер (кадастровые номера) объекта (объектов) недвижимости
участков и помещений), в котором (которых) планируется осуществлять
лицензируемый вид деятельности: 		;
вид деятельности, который организация намерена осуществлять:
вид продукции: 		.
Срок, на который испрашивается лицензия: 		.
Телефонный номер организации: 		.
Сведения о собственной лаборатории (при наличии):
номер аккредитации: 		;
дата аккредитации: 		.

Сведения о привлекаемой лаборатории (при наличии):
дата заключения договора: 		;
предмет договора: 		;
срок, на который заключен договор: 		;
стороны договора: 		;
идентификационный номер налогоплательщика лаборатории: 		.

Реквизиты сертификата качества, подтверждающего членство заявителя в 
Федеральной саморегулируемой организации виноградарей и виноделов
России: 		.

Реквизиты платежного документа об уплате государственной пошлины (по
желанию заявителя): 		.

Сведения о лице, имеющем право действовать без доверенности:
фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, имеющего право действовать без

доверенности: 		;
должность: 		.

Сведения о представителе заявителя по доверенности (заполняется в случае 
подачи заявления (запроса) представителем заявителя по доверенности):
фамилия, имя, отчество (при наличии): 		;
реквизиты документа, подтверждающего представительство (наименование

документа): 		.

Прошу выдать лицензию в связи с вышеуказанными сведениями.
Подпись и дата подачи заявления (запроса):
дата: | | . | | . | | г.;

подпись: | | ;
расшифровка подписи (фамилия, имя, отчество (при наличии): 		.

К заявлению (запросу) прилагается: 		.

* Указываются адрес (местоположение) в соответствии со сведениями, содержащимися в Едином государственном реестре недвижимости, а также сведения, позволяющие определенно установить объекты, в которых планируется осуществление лицензируемого вида деятельности.