Author: Компания "Референт"

Форма 5.1

ЗАЯВЛЕНИЕ (ЗАПРОС)
о выдаче лицензии на производство, хранение, поставки 
и розничную продажу произведенной сельскохозяйственными производителями винодельческой продукции, выдаваемые крестьянским (фермерским) хозяйствам без образования юридического лица, индивидуальным предпринимателям, признаваемым сельскохозяйственными товаропроизводителями 
и соответствующим требованиям статьи 11 Федерального закона N 171-ФЗ

Полное и (или) сокращенное (при наличии) наименования крестьянского 
(фермерского) хозяйства или фамилия, имя и (при наличии) отчество главы 
крестьянского (фермерского) хозяйства: 		;
фамилия, имя и (при наличии) отчество индивидуального предпринимателя, 
идентификационный номер налогоплательщика: 		;
адрес в пределах места нахождения крестьянского (фермерского) хозяйства:
		;
адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) главы крестьянского 
(фермерского) хозяйства, индивидуального предпринимателя: 		;
адрес электронной почты заявителя, по которому Орган власти осуществляет 
переписку, направляет решения, извещения, уведомления с использованием
электронной подписи: 		.

Места осуществления лицензируемой деятельности, в том числе места 
нахождения обособленных подразделений заявителя (в случае, если лицензия 
испрашивается крестьянским (фермерским) хозяйством, зарегистрированным в 
качестве юридического лица)*: 		;
код причины постановки заявителя на учет в налоговых органах (в случае, если 
лицензия испрашивается крестьянским (фермерским) хозяйством, 
зарегистрированным в качестве юридического лица): 		;
кадастровый номер (кадастровые номера) объекта (объектов) недвижимости, в
котором (которых) планируется осуществлять лицензируемый вид деятельности:
		;
Кадастровый номер (кадастровые номера) земельного участка (земельных 
участков), на котором (которых) расположены виноградные насаждения:
		;
учетные номера виноградных насаждений в федеральном реестре виноградных 
насаждений: 		.
Вид деятельности: 		.
Вид продукции: 		.
Срок, на который испрашивается лицензия: 		.

Сведения о договоре аренды производственных и складских помещений (в 
случае, если договор аренды заключен на срок менее одного года):
стороны договора: 		;
предмет договора: 		;
срок договора: 		.

Сведения о договоре, подтверждающем право владения и пользования земельным 
участком, на котором расположены виноградные насаждения (в случае, если 
договор заключен на срок менее одного года):
стороны договора: 		;
предмет договора: 		;
срок договора: 		.

Реквизиты сертификата качества, подтверждающего членство заявителя в 
Федеральной саморегулируемой организации виноградарей и виноделов России 
(для получения лицензии в отношении вина, игристого вина с защищенным 
географическим указанием, с защищенным наименованием места 
происхождения): 		.

Сведения о собственной лаборатории (при наличии):
номер аккредитации: 		;
дата аккредитации: 		;

Сведения о привлекаемой лаборатории (при наличии):
дата заключения договора: 		;
предмет договора: 		;
срок, на который заключен договор: 		;
стороны договора: 		;
идентификационный номер налогоплательщика организации-лаборатории: 		.

Сведения о планируемом месте осуществления розничной продажи 
произведенной винодельческой продукции (для заявителя - крестьянского 
(фермерского) хозяйства без образования юридического лица, индивидуального 
предпринимателя, признаваемого сельскохозяйственным 
товаропроизводителем): 		.

Сведения о договоре, подтверждающем право владения и пользования 
стационарным торговым объектом (стационарными торговыми объектами) (при 
осуществлении розничной продажи произведенной винодельческой продукции в 
стационарном торговом объекте, не находящемся в собственности 
заявителя): 		.
Дополнительные сведения, указываемые при заключении договора на срок до 
одного года:
стороны договора: 		;
предмет договора: 		;
дата заключения договора: 		;
срок договора: 		.

Реквизиты платежного документа об уплате государственной пошлины (при 
желании): 		.

Сведения о лице, имеющем право действовать без доверенности:
фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, имеющего право действовать без

доверенности: 		;
должность: 		.

Сведения о представителе заявителя по доверенности (заполняется в случае
подачи заявления (запроса) представителем заявителя по доверенности):
фамилия, имя, отчество (при наличии): 		;
реквизиты документа, подтверждающего представительство (наименование

документа): 		.

Прошу выдать лицензию, в связи с вышеуказанными сведениями.
Подпись и дата подачи заявления (запроса):
дата: | | . | | . | | г.;

подпись: | | ;
расшифровка подписи (фамилия, имя, отчество (при наличии): 		.

К заявлению (запросу) прилагается: 		.

* Указываются адрес (местоположение) в соответствии со сведениями, содержащимися в Едином государственном реестре недвижимости, а также сведения, позволяющие определенно установить объекты, в которых планируется осуществление лицензируемого вида деятельности.