Author: Компания "Референт"

Форма 5.2

ЗАЯВЛЕНИЕ (ЗАПРОС)
о выдаче лицензии на производство, хранение, поставки и розничную продажу произведенной сельскохозяйственными производителями винодельческой продукции, выдаваемые организациям, признаваемым сельскохозяйственными товаропроизводителями, соответствующие требованиям статьи 11 Федерального закона

Полное и (или) сокращенное (при наличии) наименования и организационно-
правовая форма организации: 		;
идентификационный номер налогоплательщика: 		;
код причины постановки на учет организации: 		;
адрес в пределах места нахождения организации: 		;
адрес электронной почты организации, по которому Орган власти осуществляет
переписку, направляет решения, извещения, уведомления с использованием
электронной подписи: 		.

Места осуществления деятельности, в том числе места нахождения обособленных
подразделений организации*:
код причины постановки на учет обособленного подразделения: 		;
кадастровый номер (кадастровые номера) объекта (объектов) недвижимости
участков и помещений), в котором (которых) планируется осуществлять
лицензируемый вид деятельности: 		.

Вид деятельности, который организация намерена осуществлять: 		.
Вид продукции: 		.
Срок, на который испрашивается лицензия: 		.
Телефонный номер организации: 		.

Кадастровый номер (кадастровые номера) земельного участка (земельных 
участков), на котором (которых) расположены виноградные насаждения:
		;
учетные номера виноградных насаждений в федеральном реестре виноградных 
насаждений: 		.

Сведения о договоре аренды производственных и складских помещений (в 
случае, если договор аренды заключен на срок менее одного года):
стороны договора: 		;
предмет договора: 		;
срок договора: 		.

Сведения о договоре, подтверждающем право владения и пользования земельным 
участком, на котором расположены виноградные насаждения (в случае, если 
договор аренды заключен на срок менее одного года):
стороны договора: 		;
предмет договора: 		;
срок договора: 		.

Реквизиты сертификата качества, подтверждающего членство заявителя в 
Федеральной саморегулируемой организации виноградарей и виноделов России 
(для получения лицензии в отношении вина, игристого вина с защищенным 
географическим указанием, с защищенным наименованием места 
происхождения): 		.

Сведения о собственной лаборатории (при наличии):
номер аккредитации: 		;
дата аккредитации: 		.

Сведения о привлекаемой лаборатории (при наличии):
дата заключения договора: 		;
предмет договора: 		;
срок, на который заключен договор: 		;
стороны договора: 		;
идентификационный номер налогоплательщика лаборатории: 		.

Сведения о планируемом месте осуществления розничной продажи 
произведенной винодельческой продукции: 		.

Сведения о договоре, подтверждающем право владения и пользования 
стационарным торговым объектом (стационарными торговыми объектами) (при 
осуществлении розничной продажи произведенной винодельческой продукции в 
стационарном торговом объекте, не находящемся в собственности 
заявителя): 		.
Дополнительные сведения, указываемые при заключении договора на срок до 
одного года:
стороны договора: 		;
предмет договора: 		;
дата заключения договора: 		;
срок договора: 		.

Реквизиты платежного документа об уплате государственной пошлины (по
желанию заявителя): 		.

Сведения о лице, имеющем право действовать без доверенности:
фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, имеющего право действовать без

доверенности: 		;
должность: 		.

Сведения о представителе заявителя по доверенности (заполняется в случае
подачи заявления (запроса) представителем заявителя по доверенности):
фамилия, имя, отчество (при наличии): 		;
реквизиты документа, подтверждающего представительство (наименование

документа): 		.

Прошу выдать лицензию, в связи с вышеуказанными сведениями.
Подпись и дата подачи заявления (запроса):
дата: | | . | | . | | г.;

подпись: | | ;
расшифровка подписи (фамилия, имя, отчество (при наличии): 		.

К заявлению (запросу) прилагается: 		.
* Указываются адрес (местоположение) в соответствии со сведениями, содержащимися в Едином государственном реестре недвижимости, а также сведения, позволяющие определенно установить объекты, в которых планируется осуществление лицензируемого вида деятельности.