Author: Компания "Референт"

Форма 9

ЗАЯВЛЕНИЕ (ЗАПРОС)
о продлении срока действия лицензии на деятельность в области производства и оборота этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции

Полное и (или) сокращенное (при наличии) наименования и организационно-
правовая форма организации/полное и (или) сокращенное (при наличии) 
наименования крестьянского (фермерского) хозяйства или фамилия, имя и (при 
наличии) отчество главы крестьянского (фермерского) хозяйства/фамилия, имя и 
(при наличии) отчество индивидуального предпринимателя: 		;
идентификационный номер налогоплательщика: 		;
адрес в пределах места нахождения заявителя: 		;
адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) главы крестьянского 
(фермерского) хозяйства, индивидуального предпринимателя: 		;
адрес электронной почты, по которому Орган власти осуществляет переписку, 
направляет решения, извещения, уведомления с использованием электронной 
подписи: 		.
Телефон заявителя: 		.

Регистрационный номер действующей лицензии: 		.
Дата выдачи действующей лицензии: 		.

Срок, на который продлевается лицензия: 		.

Реквизиты платежного документа об уплате государственной пошлины (по 
желанию заявителя): 		.

Сведения о лице, имеющем право действовать без доверенности:
фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, имеющего право действовать без

доверенности: 		;
должность: 		.

Сведения о представителе заявителя по доверенности (заполняется в случае
подачи заявления (запроса) представителем заявителя по доверенности):
фамилия, имя, отчество (при наличии): 		;
реквизиты документа, подтверждающего представительство (наименование

документа): 		.

Прошу продлить действие лицензии в связи с вышеизложенной информацией.
Подпись и дата подачи заявления (запроса):
дата: | | . | | . | | г.;

подпись: | | ;
расшифровка подписи (фамилия, имя, отчество (при наличии): 		.

К заявлению (запросу) прилагается: 		.