Title: Приложение 4
Author: Maltceva
Company: Referent

Приложение N 5а 
к приказу Росалкогольмонополии 
от 01.09.97 N. 91 

Федеральная служба по обеспечению государственной монополии на
алкогольную продукцию ______________________________________
(наименование территориального органа)
____________________________________________________________
(почтовый адрес, телефон)

АКТ N
ПРОВЕРКИ НА СООТВЕТСТВИЕ ТРЕБОВАНИЯМ, ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫМ ОРГАНИЗАЦИЯМ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИМ ОПТОВУЮ РЕАЛИЗАЦИЮ АЛКОГОЛЬНОЙ ПРОДУКЦИИ

"__" __________ 1996 г.

____________________________________________________________________________________________
(наименование организации, ее подчиненность)
Руководитель организации ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, N телефона)
Главный бухгалтер
____________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, N телефона)
Начальник ТХМК
____________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, N телефона)
Адрес организации
____________________________________________________________________________________________
(юридический адрес, адрес нахождения производства)
Настоящий акт составлен ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
____________________________________________________________________________________________
(должность проверяющего)
Проверка произведена с "__" _________ по "__" ________ 1996 г. в присутствии
____________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
____________________________________________________________________________________________
(должность)
Для контрольного анализа (испытания) отобраны образцы (пробы) по акту N от "__" _________ 199_ года в количестве ___________

Результаты проверок качества алкогольных напитков, сырья и материалов

N п/п | Наименование продукции, сырья и материалов | Сертификаты соответствия N ГОСТа, ОСТа, ТУ и др. НТД | Местонахождение продукции | N емкости | N партии, удостовер. о качестве | Единица измерения | Заявленный объем продаж | Проверено по группам и наименованиям продукции | Забраковано
| | | | | | | | | в том числе
| | | | | | | | | Всего | по вкусу и аромату | по несоответствующему типу | по химич. показ. | По помутнению | по упаковке, маркировке | по наличию пост. включ. | по прочим причинам | Процент забраков.
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18

Выявленные недостатки и нарушения: 1. Качества проинспектированной продукции. 2. Технического состояния. 3. Нормативных правовых актов в сфере оборота алкогольной продукции. 4. Санитарно - технических норм и санитарного состояния. 5. Прочие недостатки.
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Проверяющий _________________________ Присутствующий при проверке __________________________
Предписания (предложения) проверяющего ______________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Акт может быть обжалован в течение 10 суток.

Проверяющий _________________
(подпись)

С актом ознакомился и один экземпляр получил
_________________________________________________________
(подпись руководителя проверяемой организации с указанием должности)
Об исполнении предписаний и устранении отмеченных в акте недостатков и нарушений сообщить в 
__________________________________________________________________________ к "__" ___________.
Акт направлен:
1-й экз. _____________________________________________________________________________________
2-й экз. _____________________________________________________________________________________
3-й экз. _____________________________________________________________________________________
4-й экз. _____________________________________________________________________________________
5-й экз. _____________________________________________________________________________________