Author: Компания "Референт"

Приложение N 3
к Правилам оказания субъектами
Российской Федерации на условиях
софинансирования из федерального
бюджета государственной социальной
помощи на основании социального
контракта в части, не определенной
Федеральным законом "О государственной
социальной помощи"
(в ред. Постановления Правительства РФ
от 29.12.2025 N 2191)

(форма)

ЗАЯВЛЕНИЕ

об отзыве ранее поданного заявления о назначении государственной социальной помощи на основании социального контракта 
или о прекращении оказания государственной социальной помощи 
на основании социального контракта
в 		
(наименование органа социальной защиты населения субъекта Российской Федерации)

От |
Фамилия |
Имя |
Отчество (при наличии) |
Дата рождения (дд.мм.гггг) |

Страховой номер индивидуального 
лицевого счета (СНИЛС)

Паспортные данные (серия, номер, 
дата выдачи, выдавший орган)

Контактные данные (телефон, e-mail) |

Прошу учесть мое заявление об отзыве ранее поданного (отметить 
нужное):

заявления о назначении государственной социальной помощи
на основании социального контракта;

заявления о прекращении оказания государственной социальной
помощи на основании социального контракта.

Мною получены разъяснения о том, что ранее поданное заявление о назначении государственной социальной помощи на основании социального контракта или заявление о прекращении оказания государственной социальной помощи на основании социального контракта отозвано с рассмотрения.

Дата " | | " | | 20 | | г. | Подпись заявителя |