Author: Компания "Референт"

Форма к 1А

Заявление о вступлении в правоотношения по обязательному социальному страхованию 
на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством

В |
| (наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации)

1. Сведения о заявителе

(Фамилия) | | (Имя) | | (Отчество (при наличии)

Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица (СНИЛС) | | | | – | | | | – | | | | – | |

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): 		

Адрес места жительства:
(почтовый индекс) | (субъект Российской Федерации)

(город, поселок, иной населенный пункт) | (улица/переулок/проспект) | (дом) | (корпус) | (квартира)

Телефон (с указанием кода): 		

Адрес электронной почты: 		

Документ, удостоверяющий личность: 		
(вид документа)

серия | | номер | | дата выдачи " | | " | | г.

кем и когда выдан: 		

2. Сведения о представителе заявителя

(Фамилия) | | (Имя) | | (Отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность: 		
(вид документа)

серия | | номер | | дата выдачи " | | " | | г.

кем и когда выдан: 		

наименование документа, подтверждающего полномочия: 		

реквизиты документа, подтверждающего полномочия: 		
(номер и дата)

номер телефона (с указанием кода): 		

3. Сведения о государственной регистрации

Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)
(при наличии): 		

Дата государственной регистрации: 		

4. Сведения о банковском счете

Наименование банка: 		

Номер счета: 		

Банковский идентификационный код (БИК): 		

5. Сведения о категории страхователя

| адвокат

| индивидуальный предприниматель, в том числе глава крестьянского (фермерского) хозяйства

| нотариус, занимающийся частной практикой

| иное лицо, занимающееся в установленном законодательством Российской Федерации порядке
частной практикой
| член семейной (родовой) общины коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего
Востока Российской Федерации

Прошу зарегистрировать в территориальном органе Фонда пенсионного и социального 
страхования Российской Федерации и уведомление о регистрации лица, добровольно вступившего в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности
и в связи с материнством:

| направить в форме электронного документа в личный кабинет на Едином портале государственных и
муниципальных услуг
| направить в форме электронного документа по электронной почте

| вручить в территориальном органе Фонда

| вручить в многофункциональном центре предоставления государственных и муниципальных услуг (в
случае подачи заявления через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг)
| направить почтовым отправлением по адресу места жительства

Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю.

Подпись заявителя | | Дата |
| | | (число, месяц, год)