Author: Компания "Референт"

Форма к 1Б

Заявление о снятии с учета лица, добровольно вступившего в правоотношения 
по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности 
и в связи с материнством

В |
| (наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации)

1. Сведения о заявителе

(Фамилия) | | (Имя) | | (Отчество (при наличии)

Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица (СНИЛС) | | | | – | | | | – | | | | – | |

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): 		

Адрес:
(Почтовый индекс) | (Субъект Российской Федерации)

(Город, область, иной населенный пункт) | (Улица/переулок/проспект) | (Дом) | (Корпус) | (Квартира)

2. Сведения о представителе заявителя

(Фамилия) | | (Имя) | | (Отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность: 		
(вид документа)

серия | | номер | | дата выдачи " | | " | | г.

кем и когда выдан: 		

наименование документа, подтверждающего полномочия: 		

реквизиты документа, подтверждающего полномочия: 		
(номер и дата)
номер телефона (с указанием кода): 		

3. Сведения о регистрации в качестве страхователя

Регистрационный номер страхователя: |

Прошу снять меня с учета в территориальном органе Фонда пенсионного и социального 
страхования Российской Федерации и решение о прекращении со страхователем правоотношений по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и о снятии страхователя с учета:

| направить в форме электронного документа в личный кабинет на Едином портале государственных и
муниципальных услуг
| направить в форме электронного документа по электронной почте

| вручить в территориальном органе Фонда

| вручить в многофункциональном центре предоставления государственных и муниципальных услуг (в
случае подачи заявления через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг)
| направить почтовым отправлением по адресу места жительства

Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю.

Подпись заявителя | | Дата |
| | | (число, месяц, год)