Author: Компания "Референт"

Приложение N 1
к Правилам государственной
регистрации самоходных машин
и других видов техники

(форма)

В 		
(полное наименование исполнительного органа субъекта Российской Федерации,
уполномоченного на осуществление регионального государственного контроля (надзора)
в области технического состояния и эксплуатации самоходных машин
и других видов техники (далее - орган гостехнадзора)

ЗАЯВЛЕНИЕ

От 		,
(полное наименование юридического лица 
либо обособленного подразделения юридического лица)

индекс | | , адрес юридического лица в пределах места
нахождения юридического лица либо адрес места нахождения его 
обособленного подразделения 		

Тел. | | ОГРН | | ИНН |

Прошу 		
(излагаются основание и суть просьбы,
указываются наименование самоходной машины

		.
и других видов техники, марка, регистрационный знак)

Свидетельство о регистрации самоходной машины и других видов техники 
прошу оформить на бумажном носителе и (или) в электронном виде 
(ненужное зачеркнуть)

Представляю следующие документы (сведения):
паспорт самоходной машины и других видов техники (далее - техника):

серия | | номер |

полис ОСАГО

серия | | номер |

документы, подтверждающие право собственности на технику, 		
		
уникальный номер электронного паспорта техники 		
иные документы 		

Сведения об уплате государственной пошлины
(представляются по инициативе заявителя)
(платежное поручение (квитанция об уплате)

Документ | N | | дата | " | | " | | | | 20 | | | сумма | | | | рублей
Документ | N | | дата | " | | " | | | | 20 | | | сумма | | | | рублей
Документ | N | | дата | " | | " | | | | 20 | | | сумма | | | | рублей

Сведения о технике

Тип 		
Марка, модель, коммерческое наименование 		
Заводской номер, идентификационный номер (VIN или PIN) 		
Модель, номер двигателя (двигателей) 		

Цвет | | Год производства | | Маяк проблесковый |

Сведения о группе техники

Тип

Марка, 
модель, коммерческое наименование

Год 
произ-
водства

Заводской номер, идентификацион-
ный номер
(VIN или PIN)

Модель, номер двигателя (двигателей)

Цвет

Уникальный номер электронного паспорта техники

Оформление доверяется провести

| Дата рождения |
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | |

Документ, удостоверяющий личность, 		
		
(наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем выдан)

Телефон | | Адрес электронной почты |

Руководитель | | |
| (подпись) | | (фамилия, имя, отчество (при наличии)

МП (при наличии)

" | | " | | 20 | | г.

С обработкой моих персональных данных согласен.

" | | " | | 20 | | г. | | |
| | | | | | | (подпись) | | (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Отметка о принятии заявления

Дата " | | " | | 20 | | г.

Государственный инженер-инспектор 
органа гостехнадзора | | |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) | | (подпись)

Информация о проведении осмотра техники

Заполняется заявителем

Осмотр техники прошу провести по адресу: 		
		.

Лицо, предоставляющее технику, 		
		.

Заполняется государственным инженером-инспектором органа 
гостехнадзора

Осмотр техники провести по адресу: 		
		.

Результат осмотра техники

		
		.

Дата проведения осмотра " | | " | | 20 | | г.

Время проведения осмотра 		

Государственный инженер-инспектор 
органа гостехнадзора | | |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) | | (подпись)

Информация о принятом решении

ЗАРЕГИСТРИРОВАТЬ | СНЯТЬ С УЧЕТА | ВНЕСТИ ИЗМЕНЕНИЯ | ОФОРМИТЬ ЭПСМ
Дата | | | Дата | | | Дата | | | Дата | |
ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ УСЛУГИ | В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ УСЛУГИ ОТКАЗАТЬ
ПРИОСТАНОВИТЬ ДО | | | Дата | |
Дата | | |

Выданы (оформлены) следующие документы:

Паспорт техники (дубликат паспорта техники) | серия | | N |
Свидетельство о регистрации техники | серия | | N |
Государственный регистрационный знак "Тип 3" | серия | | N |
Государственный регистрационный знак "Тип 4А" | серия | | N |
Государственный регистрационный знак "Транзит" | серия | | N |
Электронный паспорт техники | N |

Документы выдал

Государственный инженер-инспектор 
органа гостехнадзора | | |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) | | (подпись)

Документы получил
		
(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата " | | " | | 20 | | г. |
| | | | | | | (подпись)