Author: Компания "Референт"
Company: SPecialiST RePack

Приложение 4
к Положению Банка России
от 19 декабря 2019 года N 706-П
"О стандартах эмиссии ценных бумаг"
(в ред. Указаний ЦБ РФ от 04.07.2022 N 6195-У,
от 05.02.2026 N 7293-У)

(форма)

В Банк России

Исх. 		
от | | | | 20 | | года

ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ГОСУДАРСТВЕННУЮ РЕГИСТРАЦИЮ ВЫПУСКА И ОТЧЕТА
ОБ ИТОГАХ ВЫПУСКА АКЦИЙ^1

(полное фирменное наименование эмитента)

ПРОСИТ ОСУЩЕСТВИТЬ ГОСУДАРСТВЕННУЮ РЕГИСТРАЦИЮ 
ВЫПУСКА И ОТЧЕТА ОБ ИТОГАХ ВЫПУСКА АКЦИЙ, информация о которых приведена 
в настоящем заявлении.

1. Сведения об эмитенте

1.1. Наименование эмитента
Указываются полное и сокращенное (при наличии) фирменные наименования эмитента, включая его организационно-правовую форму.
1.2. Код эмитента
Указывается уникальный код эмитента (при наличии).
1.3. Регистрационный номер, присвоенный Банком России кредитной организации - эмитенту
Указывается регистрационный номер, присвоенный Банком России кредитной организации - эмитенту, в соответствии с Книгой государственной регистрации кредитных организаций (указывается для кредитных организаций).
1.4. Сведения об основном государственном регистрационном номере эмитента
Указывается основной государственный регистрационный номер, дата внесения записи о присвоении основного государственного регистрационного номера и (или) дата государственной регистрации эмитента как юридического лица в случае, если государственная регистрация эмитента осуществлена до 1 июля 2002 года.
1.5. Сведения об идентификационном номере налогоплательщика эмитента
Указывается идентификационный номер налогоплательщика.
1.6. Сведения о лицензии эмитента на осуществление банковских операций
Указываются дата выдачи и номер лицензии на осуществление банковских операций (указываются для кредитных организаций).
1.7. Код основного вида деятельности эмитента по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности
Указывается код основного вида деятельности в соответствии с данными, содержащимися в едином государственном реестре юридических лиц.
1.8. Сведения о контактах эмитента
Указываются:
сведения о месте нахождения юридического лица в соответствии с его уставом;
сведения об адресе в соответствии с данными единого государственного реестра юридических лиц;
контактный телефон (телефоны) и адрес электронной почты.
В случае если эмитент раскрывает информацию, указывается адрес страницы в сети "Интернет", используемой эмитентом для раскрытия информации.
1.9. Сведения об уставном капитале
Указываются:
сведения о размере уставного капитала эмитента в рублях;
размер доли уставного капитала эмитента, находящейся в государственной (муниципальной) собственности, в процентах к уставному капиталу эмитента;
сведения об оплате уставного капитала эмитента.
1.10. Сведения о наличии специального права на участие в управлении
Указываются сведения о наличии специального права на участие Российской Федерации, субъекта Российской Федерации, муниципального образования в управлении эмитентом - акционерным обществом ("золотой акции"), срок действия права ("золотой акции") (указывается для акционерных обществ).
1.11. Сведения о составе акционеров эмитента
Указываются:
общее количество лиц, зарегистрированных в реестре акционеров эмитента; количество зарегистрированных в реестре акционеров эмитента - физических лиц, количество зарегистрированных в реестре акционеров эмитента - юридических лиц, количество зарегистрированных в реестре акционеров эмитента - публично-правовых образований;
общее количество номинальных держателей акций эмитента;
сведения об акционерах эмитента, владеющих не менее чем двумя процентами уставного капитала или не менее чем двумя процентами обыкновенных акций эмитента, а именно:
для юридических лиц:
полное фирменное наименование (для коммерческих организаций) или наименование (для некоммерческих организаций), включая организационно-правовую форму;
основной государственный регистрационный номер или данные, позволяющие идентифицировать такую организацию в соответствии с иностранным правом;
дата внесения записи о присвоении основного государственного регистрационного номера или дата государственной регистрации эмитента как юридического лица в случае, если государственная регистрация эмитента осуществлена до 1 июля 2002 года;
идентификационный номер налогоплательщика (при наличии);
доля юридического лица в уставном капитале эмитента в процентах;
доля обыкновенных акций эмитента, принадлежащих лицу, в процентах к общему количеству обыкновенных акций;
для физических лиц:
фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);
доля лица в уставном капитале эмитента в процентах;
доля обыкновенных акций эмитента, принадлежащих физическому лицу, в процентах к общему количеству обыкновенных акций.

2. Сведения о ценных бумагах

2.1. Идентификационные признаки акций
Указываются сведения о виде (акции), категории (типе) и идентификационных признаках акций, указанных их эмитентом на титульном листе решения о выпуске данных акций (информация указывается по акциям, в отношении регистрации выпуска и отчета об итогах выпуска которых представлено заявление).
2.2. Сведения о лице, осуществляющем учет прав на акции
Указываются полное фирменное наименование лица, осуществляющего ведение реестра владельцев акций эмитента, и его основной государственный регистрационный номер.
2.3. Способ размещения акций
Указывается способ размещения акций: конвертация акций эмитента в акции той же категории (типа) с меньшей номинальной стоимостью.
2.4. Количество акций выпуска
Указывается количество акций выпуска, в отношении регистрации которого представлено заявление.
В случае если количество подлежавших размещению акций, указанное в настоящем заявлении, отличается от количества размещенных акций, дополнительно указывается количество размещенных акций в соответствии с отчетом об итогах выпуска ценных бумаг.
2.5. Номинальная стоимость акций
Указывается номинальная стоимость каждой акции выпуска с указанием единицы валюты.
2.6. Сведения об объеме выпуска
Указывается общий объем выпуска акций по номинальной стоимости с указанием единицы валюты в соответствии с отчетом об итогах выпуска ценных бумаг.

3. Иные сведения

3.1. Сведения о представлении документов после предварительного рассмотрения
В случае если документы на регистрацию выпуска акций представляются после осуществления Банком России их предварительного рассмотрения, указывается данное обстоятельство.
3.2. Сведения о принятии решения о размещении акций
Указываются сведения об органе управления эмитента, принявшем решение о размещении акций, в отношении регистрации выпуска которых представлено заявление, и дата принятия решения о размещении.
3.3. Основание принятия решения о размещении акций
Указывается одно из нижеуказанных оснований принятия эмитентом решения о размещении акций:
приведение в соответствие размера уставного капитала и величины собственных средств (капитала) кредитной организации;
приведение страховой организацией в соответствие размера уставного капитала и величины собственных средств (капитала);
осуществление государственной корпорацией "Агентство по страхованию вкладов" мер по предупреждению банкротства банка;
осуществление обществом с ограниченной ответственностью "Управляющая компания Фонда консолидации банковского сектора" мер по предупреждению банкротства банка;
осуществление Банком России мер по предупреждению банкротства негосударственного пенсионного фонда.

(наименование должности лица, подписавшего настоящее заявление от имени временной администрации 
кредитной организации, страховой организации или негосударственного пенсионного фонда; наименование 
и реквизиты документа, на основании которого лицу предоставлено право подписывать настоящее заявление)

(инициалы, фамилия)

^1 Информация в заявлении указывается на дату подписания решения о выпуске ценных бумаг, а в случае, если регистрация выпуска ценных бумаг сопровождается регистрацией проспекта, - на дату утверждения проспекта ценных бумаг.