Title: Приложение 4
Author: Компания "Референт"
Last saved by: user

Приложение А 
к Правилам утвержденным 
Постановлением 
Госстандарта России 
от 14 февраля 2001 г. N 16 

Государственный комитет Российской 
Федерации по стандартизации и 
метрологии (Госстандарт России) 
Межведомственная комиссия по 
допуску к производству и применению 
топлив, масел, смазок и специальных 
жидкостей при Госстандарте России
_________________________________
119991, Москва, В-49, ГСП-1,
Ленинский проспект, д. 9

ЗАЯВКА
НА ОФОРМЛЕНИЕ ТЕХНИЧЕСКОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ (ДОПУСКА)
ПО ПРОИЗВОДСТВУ И ПРИМЕНЕНИЮ НЕФТЕПРОДУКТА

1. _______________________________________________________________________________________
наименование предприятия - изготовителя продукта, код ОКПО
____________________________________________________________________________________________
юридический адрес ___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
телефон _______________________ факс _________________________ телекс _________________________
в лице ______________________________________________________________________________________
Ф.И.О. руководителя
просит оформить допуск к производству и применению ____________________________________________
наименование,
____________________________________________________________________________________________
марка продукта, документ, партия N
выработанный ______________ _________________________________________________________________
дата выработки			указать конкретно: изменение состава
____________________________________________________________________________________________
базовых компонентов, технологического режима производства,
____________________________________________________________________________________________
композиции присадок, предприятия - изготовителя и т.д.
2. Дополнительные сведения ________________________________________________________________

Руководитель предприятия __________________________________________________________
подпись, инициалы, фамилия
Главный бухгалтер _________________________________________________________________
подпись, инициалы, фамилия
Дата
Печать