Title: Приложение 4
Author: Компания "Референт"
Last saved by: user

Приложение Г 
к Правилам утвержденным 
Постановлением 
Госстандарта России 
от 14 февраля 2001 г. N 16 

ТЕХНИЧЕСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ 

Госстандарт России

Межведомственная комиссия по допуску к производству и применению топлив, 
масел, смазок и специальных жидкостей

ТЕХНИЧЕСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
(допуск)
по производству и применению
N _______ от "__" _________ г.

   Нефтепродукт _______________________________________________________________________________
Наименование, марка
______________________________________________________________________________________________
состава _______________________________________________________________________________________
указать состав, особенности технологии производства
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
прошел испытания _____________________________________________________________________________
указать объем испытаний
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
соответствует требованиям ______________________________________________________________________
указать документ
допускается к производству и применению _________________________________________________________
указать область применения
______________________________________________________________________________________________
Основанием для принятия  решения о допуске является рекомендация
Рабочей группы научной экспертизы ______________________________________________________________
наименование рабочей группы
______________________________________________________________________________________________
научной экспертизы, номер протокола, дата заседания
Юридический адрес предприятия - изготовителя нефтепродукта
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

ПРЕДСЕДАТЕЛЬ МЕЖВЕДОМСТВЕННОЙ КОМИССИИ

______________________
подпись

М.П.

ТЕХНИЧЕСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ (допуск)
(оборотная сторона)

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

   ____________________________________________________________________________________________
1 ____________________________________________________________________________________________
   ____________________________________________________________________________________________

      М.П.                                                                                                                                        _________________  
подпись

"__" _____________ г.

   ____________________________________________________________________________________________
2 ____________________________________________________________________________________________
   ____________________________________________________________________________________________

      М.П.                                                                                                                                        _________________  
подпись

"__" _____________ г.

   ____________________________________________________________________________________________
3 ____________________________________________________________________________________________
   ____________________________________________________________________________________________

      М.П.                                                                                                                                        _________________  
подпись

"__" _____________ г.