Author: AMELDINOVA
Last saved by: Компания "Референт"

Приложение 1 
к Порядку 
(Утв. Приказом Минэкономразвития РФ 
N 211, ФСФО РФ N 295 от 28.06.2001) 

В Министерство экономического развития 
и торговли Российской Федерации 

ЗАЯВЛЕНИЕ 

| ИНН | | | | | | | | | |

(полное наименование организации <*>)

(юридический адрес организации <**>)

просит дать заключение по программе финансового оздоровления и возможности проведения реструктуризации задолженности по обязательным платежам в соответствии с пунктом 6 Постановления Правительства Российской Федерации от 3 сентября 1999 г. N 1002. 

Вид налога (сбора) | Наименование налога | Сумма задолженности по налогам и сборам | Сумма задолженности по начисленным пеням | Сумма штрафов
Федеральные налоги | | | |
| Всего: | | |
Региональные налоги | | | |
| Всего: | | |
Местные налоги | | | |
| Всего: | | |
| | Общая задолженность по налогам (сборам) | Общая задолженность по начисленным пеням и штрафам

Руководитель организации | _______________/ | ____________________________________/ | ______________
| Подпись | Ф.И.О. | Дата
М.П. | | |
Дата поступления заявления | _____________ | _______________/ | ___________________________________/
(отметка Минэкономразвития России) | Подпись | Ф.И.О.
Дата поступления заявления | _____________ | ________________/ | ___________________________________/
(отметка ФСФО России) | Подпись | Ф.И.О.
_______________________
<*> Написание наименования организации производится в строгом соответствии с учредительными документами. 
<**> Написание адреса производится в строгом соответствии с указанным порядком: почтовый индекс; наименование государства; наименование региона (республика в составе государства, край, область, автономные образования); наименование района; наименование населенного пункта (город, поселок и др.); наименование части населенного пункта (улица, проспект, переулок и др.); номер дома; корпус или строение; номер квартиры.