Author: Седов
Company: Referent

Приложение N 1

УТВЕРЖДЕНО
Приказом Минздрава России
и МНС России
от 25 июля 2001 г. N 289/БГ-3-04/256

КОРЕШОК
К СПРАВКЕ ОБ ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ДЛЯ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ
В НАЛОГОВЫЕ ОРГАНЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ N _______

Ф.И.О. налогоплательщика ____________________________________________________________________.
ИНН налогоплательщика _____________________________________________________________________.
Ф.И.О. пациента ___________________________________________________________________, код услуги.
N карты амбулаторного, стационарного больного _________________________________________________.
Стоимость медицинских услуг _________________________________________________________________.

Дата оплаты "__" ___ 20__ г. 	Дата выдачи справки "__" ___ 20__ г.
Подпись лица, выдавшего справку _______________. 	Подпись получателя ______________.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(линия отрыва)

Министерство здравоохранения
Российской Федерации
____________________________
наименование и адрес
____________________________
учреждения, выдавшего
____________________________
справку, ИНН N, лицензия N,
____________________________
дата выдачи лицензии, срок
____________________________
ее действия, кем выдана
____________________________
лицензия

СПРАВКА ОБ ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
ДЛЯ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ В НАЛОГОВЫЕ ОРГАНЫ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ N _____

от "__" ____________ 20__ г.

Выдана налогоплательщику (Ф.И.О.) ____________________________________________________________
ИНН налогоплательщика ______________________________________________________________________

В том, что он (она) оплатил(а) медицинские услуги стоимостью _____________________________________
____________________________________________________________________________________________
(сумма прописью)
__________________________________________________________________________, код услуги _______
оказанные: ему (ей), супруге(у), сыну (дочери), матери (отцу) __________________________________________
(нужное подчеркнуть)
_______________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)

Дата оплаты "__" ___________ 20__ г.

Фамилия, имя, отчество и должность лица, выдавшего справку _____________________________________, N телефона (_________) ___________________________.
код

печать 	(подпись лица, выдавшего справку)

Бланк. Формат А5.
Срок хранения 3 года.