Author: Компания "Референт"

Приложение 17 
к п. 6.3 Инструкции по контролю 
лицензируемой деятельности в области связи 
(Утв. Приказом Главгоссвязьнадзора России 
от 03.03.99 N 11 )

(форма)

Главное управление 	УТВЕРЖДАЮ
государственного надзора за связью 	Начальник
в Российской Федерации 	Госсвязьнадзора России
Подпись 	Н.А.Логинов
Дата
М.П.

АКТ
00.00.00 	N
г. Москва

О РЕЗУЛЬТАТАХ ПРОВЕРКИ
ЛИЦЕНЗИРУЕМОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
_________________________,
(наименование лицензиата)
ВЛАДЕЛЬЦА ЛИЦЕНЗИИ ГОСКОМСВЯЗИ РОССИИ N

Главгоссвязьнадзор России, действующий на основании Федерального закона "О связи" от 16.02.95 N 15-ФЗ, Положения о службе государственного надзора за связью в Российской Федерации, утвержденного Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 15.11.93 N 1156, Положения о лицензировании деятельности в области связи в Российской Федерации, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 05.06.94 N 642, и договора с ____________________________________________________________________ от 00.00.00 N ____ провел в
(наименование лицензиата)
период с __________ по ___________ проверку выполнения лицензиатом условий осуществления деятельности в соответствии с лицензией Госкомсвязи России N ___ в присутствии ____________________________________________________________________________________________
указываются представители лицензиата (Ф.И.О. и должности)
и установил следующее:
1. Сведения по действующей сети связи, с помощью которой предоставляются услуги связи по лицензии.
2. Сведения по выполнению условий осуществления деятельности в соответствии с лицензией и условий ввода лицензии.
3. Замечания.
4. Выводы и рекомендации.

Приложение:

Проверку проводили:

(Старший) государственный инспектор 	подпись 	И.О.Фамилия
(Старший) государственный инспектор 	подпись 	И.О.Фамилия

От лицензиата один экземпляр акта получил

Должность,
наименование организации 	подпись 	И.О.Фамилия