Author: Компания "Референт"

Приложение 13 
к п. 6.2 Инструкции по контролю 
лицензируемой деятельности в области связи 
(Утв. Приказом Главгоссвязьнадзора России 
от 03.03.99 N 11 )

(форма)

Главгоссвязьнадзор России 	УТВЕРЖДАЮ
Управление Госсвязьнадзора России 	Начальник
по ______________________________ 	Управления
(республика, край, область) 	Госсвязьнадзора России
по _________________________
(республика, край, область)

Подпись 	И.О.Фамилия
Дата
М.П.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
00.00.00 												N
г. Москва

О РЕЗУЛЬТАТАХ ПРОВЕРКИ
ЛИЦЕНЗИРУЕМОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
__________________________,
(наименование лицензиата)
ВЛАДЕЛЬЦА ЛИЦЕНЗИИ ГОСКОМСВЯЗИ РОССИИ N

Управление Госсвязьнадзора России по ______________________________________________________,
(республика, край, область)
действующее на основании Федерального закона "О связи" от 16.02.95 N 15-ФЗ, Положения о службе государственного надзора за связью в Российской Федерации, утвержденного Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 15.11.93 N 1156, Положения о лицензировании деятельности в области связи в Российской Федерации, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 05.06.94 N 642, и договора с _____________________________ от 00.00.00 N ____
(наименование лицензиата)
провело в период с __________ по ___________ проверку выполнения лицензиатом условий осуществления деятельности в соответствии с лицензией Госкомсвязи России N ________ в присутствии ____________________________________________________________________________________________
указываются представители лицензиата (Ф.И.О. и должности)
и установило следующее:
1. Сведения по действующей сети связи, с помощью которой предоставляются услуги связи по лицензии на территории _____________________________________________________________________.
2. Сведения по выполнению условий осуществления деятельности в соответствии с лицензией и условий ввода лицензии.
3. Замечания.
4. Выводы.

ПРИЛОЖЕНИЕ:

Проверку проводили:
(Старший) государственный инспектор 	подпись 	И.О.Фамилия
(Старший) государственный инспектор 	подпись 	И.О.Фамилия
От лицензиата один экземпляр заключения получил
Должность, наименование организации 	подпись 	И.О.Фамилия