Author: Sedov
Company: REFERENT

Приложение N 5 
(Утв. Приказом Минфина РФ 
от 28.12.2001 N 330)

Приложение к соглашению о 
реструктуризации задолженности 
по начисленным пеням и штрафам 
от "__" _____________ N ______ 

Отчет ______________________________________________________________________________________
(наименование уполномоченной кредитной организации)
на __________________________ о погашении _______________________________________________________
(отчетная дата) 	(наименование организации -юридического лица)
реструктурированной задолженности по начисленным пеням и штрафам в соответствии с соглашением от _______________ N ______, заключенным между _____________________________________________________
(указать стороны соглашения)

(рублей)

График погашения задолженности по начисленным пеням и штрафам | Фактическое погашение реструктурированных пеней и штрафов | Просроченная задолженность по пеням и штрафам
дата | Сумма по пеням | Сумма по штрафам | дата | Сумма по пеням | Сумма по штрафам | дата и N п/п | Сумма по пеням | Сумма по штрафам
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 = 2 - 5 | 9 = 3 - 6
ИТОГО за год | | | | | | |
ВСЕГО | | | | | | | |

Приложение: копии заверенных платежных поручений о погашении пеней и штрафов

Руководитель ______________________________ (должность, Ф.И.О.)
(наименование уполномоченной
кредитной организации)

Главный бухгалтер _________________________ (Ф.И.О.)
М.П.