Author: Sedov
Company: REFERENT

Приложение N 1 
(Утв. Приказом Минфина РФ 
от 28.12.2001 N 330)

На бланке организации

Министерство финансов
Российской Федерации

Департамент бюджетных кредитов и гарантий
________________________________________
103097, г. Москва, ул. Ильинка, д. 9

В соответствии с Правилами проведения в 2001 году реструктуризации задолженности юридических лиц перед федеральным бюджетом по начисленным пеням и штрафам за несвоевременный возврат средств, предоставленных из федерального бюджета на возвратной основе, и просрочку уплаты процентов за пользование ими по состоянию на 1 января 2001 года, утвержденными Постановлением Правительства Российской Федерации от 14 июля 2001 г. N 534, _____________________________________________________
(наименование организации - юридическое лицо)
просит реструктуризировать задолженность по _______________________________________________________
(указывается вид
_________________________________________________________________________________ начисленным за
задолженности: пеням, штрафам, пеням и штрафам)
_______________________________________________________________________________________________
(несвоевременный возврат и (или) несвоевременную уплату процентов)
по средствам федерального бюджета, предоставленным на возвратной основе на _______________________________________________________________________________________________
(указывается цель предоставления средств)
в соответствии с соглашением (договором) __________________________________________________________
(указать стороны соглашения (договора))
от "___" __________ N ___ и ______________________________________________________________________
(указать дополнительные соглашения (договора), если таковые имеются)
в общей сумме __________ рублей со сроком погашения до __________.

Приложение:
1. Акт сверки задолженности по начисленным пеням и штрафам, подписанный юридическим лицом и Минфином России, или территориальным органом федерального казначейства, или банком - агентом, или банком - субагентом от __________ 2001 г. N __, на __ листах.
2. Платежный график реструктуризации задолженности по пеням и штрафам, подписанный юридическим лицом от _____________ 2001 г. N __, на __ листах.
3. Копии соглашения (договора) и дополнительных соглашений (договоров) о предоставлении средств федерального бюджета на возвратной основе, заключенных юридическим лицом с Минфином России, или банком - агентом, или банком - субагентом от ________ 2001 г. N __, на __ листах.
4. Информация об отсутствии в арбитражном суде производства по делу о несостоятельности (банкротстве) юридического лица, подготавливаемая Федеральной службой России по финансовому оздоровлению и банкротству, от ______________ 2001 г. N __, на __ листах.

Руководитель организации
- юридического лица 	__________________________ (должность, Ф.И.О.)
М.П.