Заявление о предоставлении выписки из реестра лицензий

(приложение N 12 к приказу МЧС РФ от 08.07.2020 N 503)
Редакция от 08.07.2020 — Действует с 01.01.2021
Примечание:

Данная форма вступила в силу с 01.01.2021 и действует до 01.09.2032 (пункт 2 Приказа МЧС РФ от 08.07.2020 N 503)

Приложение N 12

УТВЕРЖДЕНА
приказом МЧС России
от 08.07.2020 N 503

Форма

  
(лицензирующий орган) 

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ВЫПИСКИ ИЗ РЕЕСТРА ЛИЦЕНЗИЙ

Заявитель 
 
(наименование организации, в том числе полное и (в случае, если имеется) сокращенное, в том числе фирменное; фамилия, имя и отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя))
адрес места нахождения (места жительства) 
документ, удостоверяющий личность, 
(вид документа)
серия ____ N _______, выдан "___" _______________ г. 
(для физических лиц)
почтовый адрес: 
телефон: _____________________, факс: _____________________, электронная почта: _____________________
государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (индивидуального
предпринимателя) (ОГРН, ОГРНИП): 
(ненужное зачеркнуть) 
(ИНН): ______________________ 
прошу предоставить выписку из реестра лицензий МЧС России в отношении:
наименование организации (фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя):
 
(ИНН): 
Отметка о необходимости получения выписки из реестра лицензий:
в электронной форме; на бумажном носителе. 
(ненужное зачеркнуть) 

    
(должность руководителя) (подпись) (фамилия и инициалы)
    
 М.П. (при наличии)