Приложение N 2
УТВЕРЖДЕНА
приказом МЧС России
от 08.07.2020 N 503
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ (ДЛЯ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ)
| Заявитель: | |
| (фамилия, имя и отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя) |
| документ, удостоверяющий личность, | |
| (вид документа) |
| серия ____ N ________, выдан "___" _____________ г. | |
| (кем выдан) |
| проживающий: | |
| (адрес места жительства) |
| адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: |
| |
| телефон: _____________________, факс: _____________________, электронная почта: _____________________ |
| основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП): __________, |
| серия: __________, N __________, выдано "___" ____________________ г. |
| идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): | |
| серия: __________, N __________, выдано "___" ____________________ г. |
| реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины, |
| |
| (указать дату и номер документа) |
| просит предоставить лицензию на осуществление вида деятельности |
| |
| (вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг) |
| С условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление данного вида деятельности, ознакомлен и обязуюсь соблюдать. |
| Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на ___ л. |
| Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной форме: |
| направлять информацию; не направлять информацию. | |
| (ненужное зачеркнуть) | |
| Отметка о необходимости получения выписки из реестра лицензий: |
| в электронной форме; на бумажном носителе. | |
| (ненужное зачеркнуть) | |
| | | |
| (фамилия и инициалы) | | (подпись) | |
| М.П. (при наличии) | |